腹膜後腹腔鏡單點部位腎囊腫剝脫術-第一次經驗和文獻綜述

概要

腹腔鏡單點（LESS）方法已成功用於許多泌尿外科手術。腹膜後入路進一步限制了LESS手術期間的工作空間和器械運動，但具有更快的術後恢復和更低的併發症率的優點。作者首次使用腹膜後LESS方法對40歲患者進行腎囊腫剝脫術。手術時間為40分鐘，失血量極少，作者沒有遇到器械之間的重大衝突。患者在手術後2天出院，並在一周內恢復完全正常活動。作者認為腹膜後LESS方法對於上尿道泌尿外科手術是可行的。預彎曲器械可以進一步改善手術姿勢並擴展適應更複雜手術的適應症。然而，可重複使用設備的出現有望提高LESS的成本效益並擴大其使用範圍。

關鍵詞：腹腔鏡單點，腹膜後入路，上尿路，腎囊腫

介紹

Laprano內窺鏡單點手術（LESS）於2005年由Hirano等[1]首次成功應用。從那時起，許多單埠設備已經開發出來，既可以重複使用，也可以單獨使用。隨著這一新領域的經驗不斷增加，使用LESS方法解決了越來越複雜的病症。

較少的手術可以通過經腹或腹膜後方法進行，後者具有術後恢復快，併發症發生率低和出院時間較早的優點[1]。另一方面，腹膜後入路受到較小的工作空間和不太熟悉的解剖學的阻礙[2]。

腎囊腫的患病率在成人人群中有20％到50％之間不一致，其中絕大多數是無癥狀的並且正在接受定期監測[3]。當他們將側腹疼痛，感染，腎盂系統阻塞和腎積水或腎功能受損聯繫起來時，建議治療單純性腎囊腫。簡單腎囊腫的治療選擇是腹腔鏡剝脫術或經皮穿刺硬化療法（PAS）。與腹腔鏡方法相比，經皮方法顯示成功率較低（60％對96.6％），目前尚未廣泛使用，手術剝皮是推薦的策略[4]。

由於腎囊腫剝脫是一種簡單快速的手術，作者認為微創手術是強制性的，腹膜後LESS手術在術後恢復，疼痛和併發症方面提供了最大的優勢。

案例介紹

一名40歲的男性患者在作者的部門接受了12個月左腰疼痛的病史，他認為這是一種無聊的起病。在介紹時，他血流動力學穩定，沒有發燒，也沒有回憶起任何可能導致前面提到的疼痛的事件。在檢查時，可以在左上象限中觸摸假瘤，彈性腫塊。超聲檢查顯示，位於左腎上極的9厘米跨音質，似乎是一個簡單的腎囊腫。

患者接受了對比增強的腹部和盆腔計算機斷層掃描（CT），顯示左前腎上端的9/7 / 8.5 cm囊腫，前瓣，均勻液體含量，薄，均勻的壁和無明顯的分泌物或鈣化（圖1）。CT還顯示囊腫對左側腓骨神經系統的壓縮作用，引起上極水凝膠。使用Bosniak分類[5]，作者將囊腫評為I型。

圖1

左腎囊腫的腹部CT圖像的動脈期。

患者接受了術前全面檢查。進行全血細胞計數和凝血試驗，以及標準肝和腎功能試驗板，所有這些都在生物參考區間內。在評估尿液分析和尿沉渣時未檢測到異常。

手術技術

作者使用腹腔鏡單點手術裝置（GelPOINT，Applied Medical Resources Corp.，Rancho，Santa Margarita，CA，USA）描述了腹膜後入路的技術。在全身麻醉誘導後，放置Foley導管，患者在90°右側卧位旋轉，手術台彎曲45°角。視頻推車放在患者前面，外科醫生放在後面。在腋中線上進行小切口，在左髂嵴上方，通過手指和Gaur球囊解剖發展腹膜後工作空間。

將纏繞的牽開器放置在密封蓋的頂部，三個工作的套管針以下列方式穿過：右手（12mm）的器械套管針放置在前 - 後中線的底端。蓋子，而左手（12毫米）儀器的套管針放在同一軸的頂端。光學套管針（10毫米）位於蓋子的橫向軸的左端，從而導致三角形布置（圖2）。

圖2

腹膜後LESS治療腎囊腫剝脫的方法。a）傷口牽開器位於腋中嵴上方的腋中線; 紅線表示肋緣，藍線表示髂嵴; b）套管針的定位：1。右手套管針，2。光學套管針，3左手套管針; c）LESS手術的外觀方面。

吹氣直到12mmHg的壓力。該過程使用300個腹腔鏡，有孔鉗，血管封閉器和抽吸裝置。將Gerota筋膜切開內側並確定囊腫。解剖周圍組織並切開囊腫（圖3）。將大約300ml的漿液性黃水晶液排出。將剩餘的囊壁從腎臟移除並送去進行病理學分析。密封蓋與傷口牽開器一起被移除。失血很少。沒有引流。

圖3

腹膜後腔的術中方面。a）隔離腎上極的腎囊腫; b）切除腎囊腫壁。

手術時間為40分鐘。作者沒有遇到儀器之間的重大衝突，工作空間允許安全的手術姿勢。患者在同一天操作，術後第一天恢復排便，第2天出院。不需要術後主要鎮痛葯，也沒有術後併發症。患者在一周後恢復完全活動。病理檢查顯示良性腎囊腫。

討論

腹腔鏡單點手術在外科醫生中引起越來越多的興趣，不僅僅是因為小而單獨的切口（約2-3厘米）提供的即時美容效果，可以很容易地隱藏在預先存在的疤痕中，如臍部，但也減少了術後主要鎮痛葯的需要，恢復時間短，早期出院[6]。

較少的手術障礙

單埠設備的主要缺點之一是它們不可重複使用，因此限制了LESS手術的實用性，不僅限於外科醫生的經驗和患者的病理，還限制了醫院的手段和資金。結果，患有越來越多患者的大型中心採用了自製設備[7]。由於最有問題的部分是密封蓋，因此用手術手套代替。吹氣時，它提供多達5個工作通道，通過切割手指尖並用手術線將手套密封在儀器周圍。其他作者傾向於重新利用舊儀器。楊等人。[8]使用10 mm手術腹腔鏡（Karl Storz，Tuttlingen，德國），其工作通道為6 mm，類似於腎鏡。由於該技術僅允許一種活性器械，因此僅限於短而容易的手術，例如腎囊腫剝脫術。

X-Cone（Karl-Storz，Tuttlingen，Germany）是一種可重複使用的金屬LESS裝置，Schwentner等人成功應用了該裝置。[9] 29例患者。該系統的主要缺點是所有儀器都必須通過直徑為1.5厘米的剛性通道，因此必須使用預先彎曲的儀器。

用於LESS手術的腹膜後入路

LESS手術的首選方法是經腹[10]，考慮到這些裝置在器械運動方面有一系列限制。由於纏繞式牽開器的圓形形狀和在中間收縮器械的密封蓋，減少了支點效應以及三角測量，同時增加了器械的碰撞。結合腹膜後入路，這提供了一個小的工作空間，這兩個因素甚至可以使訓練有素的外科醫生進行艱難的測試。Kaouk等。[10]得出結論認為，由於這種障礙，可能需要額外的埠，或甚至轉換為標準的多埠腹腔鏡技術，因為在複雜的外科手術中難以解剖，無法進展，難以縫合和縮回。因此，腹膜後LESS手術的全球經驗相當有限。

而且，對於許多外科醫生來說，學習曲線可能很陡峭並且令人沮喪。Abdel-Karim等人。[11]分析了一組179名接受同一外科醫生進行的LESS手術的患者。由於空間限制，腹膜後方法僅用於7.2％的病例，被認為是不太合適的替代方案。與消融手術相比，圍手術期併發症最多與重建手術相關。作者得出結論，在經歷了至少30例學習曲線後，經驗豐富的腹腔鏡外科醫生可以安全地進行LESS治療。

腹膜後LESS手術在泌尿外科中的應用

儘管存在最初的障礙，腹膜後腹腔鏡單點手術已成功用於診斷和治療目的，用於良性和惡性病變（表I）。由於工作空間減小，傳統和預彎曲儀器的組合可能是優選的，特別是對於複雜的程序。

表I

腹膜後LESS上尿道泌尿外科手術的結果。

腹膜後LESS腎囊腫剝脫術

本病例報告介紹了作者部門首次使用不可重複使用的裝置（GelPOINT）進行腹膜後腹腔鏡單孔手術。作者認為腹膜後LESS對於腎囊腫剝脫是可行的，因為這種手術需要前後方式的線性運動，從而最小化腹膜腔內器械的碰撞。由於儀器的永久接觸，使用這種方法可能妨礙大量解剖和縫合所需的充分的圓周運動。在作者的案例中，儘管作者僅使用傳統的剛性腹腔鏡器械，但作者沒有遇到器械的重大衝突。

Yang等人也描述了類似的經驗。[8]和陳等人。[20]。然而，他們使用手術腹腔鏡，允許他們一次只使用一台儀器。作者使用經皮縫線懸吊囊腫。而楊等人。[8]選擇了單埠設備的相同位置，陳等人。[20]將其置於同側肋緣和髂嵴之間。兩位作者均報告了與作者的經驗類似的手術時間（平均分別為49分鐘和60分鐘），但住院時間（3天）比作者在手術後第二天出院的患者更長。

雖然它已經為患者顯示了許多優點，不僅在即刻圍手術期，而且在隨訪3個月和6個月時，腹膜後LESS技術對外科醫生仍然具有挑戰性，特別是在複雜病例中。

使用臍帶單埠套管針的經腹腔入路可能是腎囊腫剝脫的無疤痕替代方法，但作者認為經腹腔內入路的術中和術後併發症（腸道病變，腸梗阻）的風險較高。另一種替代方案是使用5mm腹腔鏡器械和照相機進行腹腔鏡腎囊腫剝脫術。需要進一步研究以強調兩種技術的優點。

結論

腎囊腫剝脫的腹膜後LESS方法是可行的，儀器與工作空間之間存在可接受的衝突。預彎曲器械可以進一步改善手術姿勢並將適應症擴展到更複雜的手術。消融手術似乎更適合這種技術，但需要徹底選擇患者以證明最佳結果。然而，可重複使用設備的出現有望提高LESS的成本效益並擴展其使用範圍。

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