柴胡桂枝湯的方證要點與臨床應用

導讀：

「傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者——」看著眼熟嗎？這可是傷寒論選擇及填空題重點，複習得好的同學一定一下就能接上來——「柴胡桂枝湯主之」。那麼柴胡桂枝湯在臨床的實際應用如何？與大題重點的小柴胡湯和桂枝湯有什麼區別？就在今天的推送中一起學習一下。

柴胡桂枝湯的方證要點

作者/劉志龍、黎崇裕

柴胡桂枝湯

【組成】桂枝一兩半(去皮)　黃芩一兩半　人蔘一兩半　甘草一兩（炙）　半夏二合半（洗）　芍藥一兩半　大棗六枚（擘）　生薑一兩半（切）　柴胡四兩

【方歌】柴胡桂枝兩方合，善治太少兩經痾，心下支結關節痛，初期肝硬亦能和。

【原文】

1.傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之（146）。

2.治心腹卒中痛者（《金匱要略》第十篇附方）。

【功用】和解少陽，發散太陽。

【主治】太陽少陽合病。

【方解】本證為太陽表證未解，進而邪犯少陽，實為太陽少陽並病，治宜太少兩解之法。故以桂枝湯調和營衛，解肌發表；小柴胡湯和解少陽，通達表裡。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床凡見太、少合病之證，皆可應用。傷寒六七日，一般為表證解除之期，如不解，則有傳變之勢。今發熱，微惡寒，肢節煩疼，知太陽證未罷，風寒猶留連於表；微嘔與心下支結並見，是邪犯少陽，膽熱犯胃，經氣不利。

圖：人蔘

【方證要點】

1.太陽少陽合病證：以發熱惡寒、汗出、腹痛、頭疼身痛、噁心納呆、心煩、胸脅苦滿為辨證要點。主要癥狀為：腹痛，往來寒熱，胸脅滿悶，默默不欲飲食，喜嘔，煩躁易怒，口苦，咽干，目眩，汗出惡風，頭痛或者頭暈，鼻鳴，鼻塞流清涕；舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮弦。

2.常用於肩背疼痛、耳後神經痛、肩周炎、肋間神經痛、神經官能症、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、慢性遷延性肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃或十二指腸潰瘍、慢性胃炎、腸易激綜合征、體虛感冒、冠心病、心絞痛、心律失常、更年期綜合征、過敏性鼻炎、神經衰弱、腦缺血、癲癇等屬於太陽未解、邪犯少陽者。

3.體質要求：患者多數營養狀況一般或偏於瘦弱，部分患者情志不暢或者煩躁、失眠，有些會有周期性發作的規律。

4.江蘇省兒科名醫王益謙老先生認為：一切外感熱病寒熱稽留不退，或發熱4至5天，先是日晡惡寒，漸漸發熱，有時發熱至39℃左右，待天明方熱退，有輕微口渴，舌苔白或薄黃，脈浮，或弦，有時胸悶者，皆可用本方進行治療。尤其是開始發熱即靜點抗生素激素，熱退後再反覆發熱者，必用此方。

類似方證鑒別

1.柴胡桂枝湯與小柴胡湯：都可以治療寒熱往來、胸脅苦滿、噁心嘔吐。柴胡桂枝湯證兼有發熱惡寒、肢節疼痛等太陽病證；而小柴胡湯證只有少陽病證。

2.柴胡桂枝湯與桂枝湯：都可以治療發熱惡寒、肢節疼痛。柴胡桂枝湯證兼有胸脅苦滿、噁心嘔吐等少陽病證；而桂枝湯證只有太陽表虛證。

醫案舉例

1.小兒低燒咳嗽案（黎崇裕醫案）

林某，女，11個月大，2012年10月6日就診，其家長代述：低燒3天，偶爾有點兒咳嗽，昨晚開始胃納不佳，不喜歡喝水，今晨體溫37.3℃，昨日有兩次大便，大便正常。背部摸之潮潤，精神不佳，脈浮數，指紋浮紅限於風關。

柴胡6g，黃芩2g，太子參3g，姜半夏5g，紅棗3枚，炙甘草3g，桂枝3g，白芍3g，乾薑3g，五味子3g，神曲6g。3劑。

2012年10月27日回訪，前葯2劑後諸症愈。

2.胸痛案（黎崇裕醫案）

王某，男，36歲，2014年4月18日就診，主訴：胸悶胸痛兩周。刻下：形體中等，大肚腩，面色暗黃，前醫用附子出現手足顫動等中毒癥狀，此後經常胸悶胸痛，近來加重，疼痛發作時按之舒適，痛甚則汗出乏力，無法工作，疼痛有時間規律性，以上午11點、下午4~5點鐘為主，不耐勞累，胃納不佳，經常熬夜，唇紅，舌暗紅，苔白底浮黃不潤，脈浮弦。

桂枝8g，白芍8g，生薑5g，紅棗5g，炙甘草5g，柴胡20g，黃芩8g，紅參8g。5劑。

2014年4月16日患者簡訊來告，用藥1劑之後胸悶胸痛不適感已經消失，從晚上10點半一直安睡到早上6點半。此患者考慮是附子中毒導致心陽受損，故而胸悶胸痛，按之舒，《傷寒論》64條云：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」本應處此方，但是考慮到患者發作有時間規律性，且脈弦，胃納不佳，故而採用柴胡桂枝湯治療。因患者舌苔不潤且白底浮黃，故而去半夏之辛燥，且柴胡桂枝湯治療心下支結及心腹卒中痛有奇效，果不其然，1劑後諸症若失。

登場書籍

《100首經方方證要點》

本書以方為綱，以方證要點為目，按照《傷寒論》目錄方序排列，方便讀者逐方對照及查詢學習。

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