挑戰急性缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作現行指南：萬人數據為雙聯抗血小板治療「打call」

輕度缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischaemic attacks，TIA）會讓患者面臨隨後的心血管事件風險，如：毀滅性的嚴重腦卒中。目前，有關輕度缺血性腦卒中或TIA的臨床指南均推薦抗血小板治療，強烈推薦單葯治療，最常用的是阿司匹林。

然而，中國四川大學華西醫院老年醫學科的郝秋奎聯合加拿大、美國及愛爾蘭的科研人員對來自3項研究、1萬多例患者的數據分析後證實：相比於單用阿司匹林，輕度缺血性腦卒中或TIA發作24小時內開始雙聯抗血小板治療令複發性腦卒中的絕對風險降低了近2%。

該研究對3項隨機對照試驗進行了系統回顧及薈萃分析，涉及10447例參試者。結果顯示：與單用阿司匹林相比，在癥狀出現後24小時內開始使用氯吡格雷和阿司匹林的雙聯抗血小板治療可降低非致命性複發性腦卒中的風險（RR=0.70，絕對風險減少1.9％，高質量證據），對全因死亡率沒有明顯影響（RR=1.27，中等質量證據），但中度或重度顱外出血事件的風險可能有所增加（RR=1.71，絕對風險增加0.2％，中等質量證據）。而且，分析還發現：多數腦卒中事件以及雙聯治療組和單葯治療組之間發病率曲線的分離都發生在隨機化10天內；在21天後，幾乎就沒有了任何收益。

複發性腦卒中及出血風險隨時間的改變：阿司匹林 vs 雙聯抗血小板治療

該研究證實，高風險TIA或輕度缺血性卒中後24小時內給予氯吡格雷和阿司匹林的雙聯抗血小板治療可降低隨後的腦卒中風險——每1000人中，腦卒中病例減少約20例；但中重度出血事件風險有所增加——每1000人中，增加2例。在開始雙聯抗血小板治療後21天內，甚至最早在啟用10天內停用，可最大限度地提高治療收益，減少危害。

2018年美國心臟學會聯合美國卒中學會制訂的一項指南推薦（弱推薦），在輕度缺血性腦卒中或TIA發作24小時內，可以用氯吡格雷和阿司匹林聯合治療，持續21天。2013年，《新英格蘭醫學雜誌》發表的一項隨機對照試驗（CHANCE研究）報道，在輕度缺血性腦卒中或TIA發作24小時內，聯合應用氯吡格雷和阿司匹林21天，能降低腦卒中風險，且在3個月和12個月時不會增加中重度出血事件的風險。而郝秋奎等的分析提示：在雙聯抗血小板治療21天內、甚至是10天內停用氯吡格雷能夠最大限度地保證雙聯治療的益處，並將傷害降到最低。

British Medical Journal 2018;364:k5108

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