耳鼻喉科檢查

徹底的臨床檢查對於每位患者的診斷和管理至關重要。

本章為臨床醫生評估患者提供了系統而全面的逐步指導。

耳鏡檢查

確保您和患者舒適地坐在同一水平。

檢查耳廓，後部區域和鄰近的頭皮是否有疤痕，排出，腫脹和任何皮膚損傷或缺陷（圖2.1）。選擇最適合耳朵舒適的窺器並將其放在耳鏡上。

輕輕向上和向後拉動耳廓以拉直耳道（兒童向後）。感染或炎症可能導致這種操作是痛苦的。

像筆一樣握住耳鏡，將小數字放在患者的顴弓上。任何意外的頭部運動現在都會將窺器推離耳朵，防止創傷。用光來觀察耳道和鼓膜的方向。通過左耳用於左耳，右手用於右耳，耳膜更好地可視化。將窺器輕輕插入腔，向前推動耳屏。這進一步拉直了耳道。

圖2.1.檢查耳廓和耳廓後點區域。將耳廓向上拉並向後推動耳屏，以便在耳鏡檢查期間拉直外耳道。

在插入窺器時檢查管的入口。將尖端穿過管的毛髮，但沒有進一步。通過耳鏡觀察，檢查耳道和鼓膜（圖2.2）。調整您的位置和耳鏡，以系統的方式查看所有鼓膜。在觀察鼓膜的所有區域之前，不能判斷耳朵是正常的：錘骨柄，緊張部，裂片鬆弛（或閣）和前凹陷。如果蠟膜的視圖因蠟的存在而變得模糊，則必須將其除去。如果患者已經進行了乳突手術，其中後耳道壁被移除，則通過調整您的位置有條不紊地檢查腔的所有部分和鼓膜或鼓殘餘物。乳突腔的正常外觀各不相同;實踐和經驗將使您能夠識別病理。

圖2.2.檢查右鼓膜。盾板（「盾牌」）是一塊薄薄的骨板，遮住了錘骨頭和砧骨的視線。它可能被膽脂瘤侵蝕，因此必須始終檢查這個區域。

RINNE和WEBER TUNING FORK測試

雖然有關於音叉測試可靠性的各種報道（1），但它們是診斷聽力損失的簡單，快速和寶貴的輔助手段（2）。音叉測試可用於確認聽力測定結果，特別是如果聽力測試似乎與臨床發現不一致。它們也可用作快速床邊測試，用於檢查患者在手術後沒有死耳。

傳統上，512 Hz音叉用於測試。低頻調諧叉提供更大的振動觸覺刺激（可被患者誤解為聲音信號），而高頻調諧叉具有更高的衰減速率（即，在音叉被敲擊後音調不會持續很長時間） 。然而，有證據表明，256 Hz音叉比512 Hz音叉（3,4）更可靠。

最常見的音叉測試是Rinne和Weber的測試。它們必須結合使用才能診斷傳導性或感覺神經性聽力損失。

圖2.3.解釋音叉測試。

在兒童中，特別是如果懷疑有異物，通常只是抬起鼻尖而不是使用Thudichum。

窺器。或者，耳鏡提供了絕佳的視野。

通過在鼻子下面放置金屬窺器來評估鼻通暢。在呼氣期間在金屬表面上的霧化或冷凝提供了鼻通暢的量度。

耳部微創

向患者解釋需要進行微創以從外耳道去除碎屑和蠟。警告患者他們會聽到嘶嘶聲，並可能在手術後出現暫時性頭暈。

將患者仰卧（或坐在椅子上），將頭部轉向另一側。用顯微鏡照亮耳朵，藉此機會研究耳廓，管道開口和周圍皮膚的疤痕或鼻竇。

調整眼部並以最低放大率開始。使用最大的窺器，可以舒適地進入外耳道。

將食指夾在食指和拇指之間，將中指放入耳廓軟骨，然後輕輕向後拉動耳廓。這將打開並拉直耳道。如果耳道狹窄，使用較小的窺器或要求患者張開嘴（這種操作通常會增加耳道的前後徑，因為下頜骨的髁與前壁壁有關）。

評估管壁和內容物。請記住，管狀毛的外三分之一相對不敏感，但薄的內皮非常敏感。任何與窺器或抽吸的接觸都會產生很大的不適。

使用大口徑吸盤，首先去除管道外側毛狀部分內的碎屑。目的是只觸摸碎片，而不是管皮膚。盡量去除所有碎片，特別是在外耳炎的情況下，如果不去除碎片，碎片將導致持續感染。蠟鉤可以用作除蠟的替代方法。

如果碎片或蠟太硬或程序對患者來說太不舒服，則需要在進一步嘗試除蠟之前進行一次碳酸氫鈉滴耳液（每天三次，每次三次，持續兩周）。

如果鼓膜被遮擋，則沿著前壁壁進行微創，直到可見鼓膜（鼓膜與後壁壁連續，如果微管接觸後壁，可能會損壞）。

如果耳道有創傷或出血，請開一小段抗生素滴耳液，警告患者有耳毒性風險。

靈活的鼻腔鏡檢查

向患者解釋程序，並詢問患者鼻子的哪一側更容易呼吸，選擇這一側進行檢查。用局部麻醉劑噴洒選定的一側或插入浸泡在局部麻醉劑中的棉絨拭子。患者經常描述上唇或後背的麻木，

這可以作為麻醉水平的指導。

根據局部去污方案，鼻內窺鏡可以與護套一起使用或不與護套一起使用。用酒精擦拭清潔示波器的尖端以防止冷凝，並在鼻內窺鏡的遠端5 cm處塗抹一層薄薄的潤滑劑凝膠。確保凝膠不會覆蓋示波器的尖端，因為這會遮擋您的視線。患者的唾液提供了有效的替代方案。

讓患者通過口腔呼吸，並將食物範圍的末端固定在食指和拇指之間，將鼻內窺鏡的尖端放入鼻腔。將中指放在患者鼻尖上，確保完全控制範圍。如果患者向前傾，鼻內窺鏡將不會被驅入鼻腔。

將瞄準鏡插入鼻孔並沿鼻底通過，下鼻甲側向，鼻中隔內側。在後面，咽鼓管口和後鼻腔將進入視野（見第1章，圖1.2）。如果鼻中隔偏離並且範圍不能輕易推進，請嘗試將其通過下鼻腔和中鼻甲（橫向）和鼻中隔（內側）。如果這對患者來說太不舒服，則可以使用另一個鼻腔。

在視野後的空間，讓患者通過鼻子呼吸。這打開了口咽的入口。使用控制項切換以向下彎曲示波器的遠端並輕輕前進。

懸雍垂和軟齶將滑開，舌和喉的基部將進入視野（見第1章，圖1.14）。

採用一種制度，確保檢查該地區的所有方面。以下是指南：舌基，會厭谷，會厭（舌和喉面），上區，interarytenoid bar，聲帶（外觀和活動性），聲門下，梨狀窩和咽後壁。在患有嬰兒會厭或突出的舌根的患者中，喉部可能難以觀察。遇到這種情況時，請患者將下巴指向天花板，將舌根向前拉，並將喉部帶入視野。要評估梨狀窩，請讓患者在捏鼻子時將臉頰吹乾。如果分泌物掩蓋了您的視野，請讓患者吞咽。

輕輕移除範圍，並在完成檢查後為患者提供組織使用。

剛性鼻內窺鏡檢查

鼻腔的剛性內窺鏡檢查需要進行系統檢查，包括三次通過，範圍為0°或30°（圖2.4）。

圖2.4.剛性內窺鏡檢查。內窺鏡的第一次通過應該沿著鼻子的底部，第二次進入中鼻道，第三次進入上鼻道和嗅覺壁龕。

第一次通過提供前鼻腔，鼻中隔和鼻腔底部到後部膽總管的整體視圖。

還必須檢查咽鼓管墊，孔口和Rosenmüller和腺樣體墊的窩。

第二個是進入中鼻道，並允許識別鉤突，中間竇口和篩竇。第三個檢查上和嗅覺生態位;在此過程中可以識別蝶竇口。

檢查口腔

確保您和患者舒適地坐在同一水平。

使用頭鏡或頭燈，首先檢查患者的嘴唇和面部。注意任何疤痕或瘀點。

系統化很重要（圖2.5）。

使用兩個壓舌板。首先要求患者張開嘴並將一個壓舌板插入每個臉頰的頰面，並要求患者咬緊牙關。輕輕拉動，取出刀片檢查頰粘膜，牙齦，牙齒，腮腺導管孔和頰溝。在前面，將刀片向上拉，以檢查上唇下方並與下唇重複。

讓患者張開嘴，研究舌頭的上表面。舌頭指向上方，檢查嘴巴的底部和舌頭的下表面。下頜下管的開口位於舌系帶的側面。

圖2.5.檢查口腔。必須採用系統的方法來充分評估口腔。

再次使用兩個舌片，檢查磨牙後區和舌的側邊界。

讓患者將舌頭放在嘴裡並保持呼吸。輕輕按壓舌頭的前半部分，避免後三分之一，因為這會使患者嘔吐。檢查兩個扁桃體，比較它們的相對大小。檢查口咽，包括懸雍垂和軟齶的運動。讓患者仰望天花板並檢查硬齶。

觸診包括舌根的舌頭。這些結構中的粘膜下腫瘤通常可以在看到之前觸診。如果病史提示頜下腺或管道異常，則應使用雙手觸診。

檢查頸部和面部神經功能

檢查患者的整體外觀，注意休息時面部疤痕或面部不對稱。通過去除領帶並鬆開上襯衫按鈕確保患者充分暴露，以便可視化兩個鎖骨。

檢查頸部，注意疤痕，鼻竇，腫塊或紋身（這些以前用於標記放射治療領域）。

站在受試者後面並依次觸摸頸部兩側的相同淋巴結水平（圖2.5）。系統化很重要。從頦下，然後下頜下三角（1級）開始，接著是沿著每個胸鎖乳突肌和氣管旁區域的前緣觸診的 頸內靜脈二腹肌和頸靜脈淋巴結（2,3,4級）。檢查後三角節點。

在後面工作，觸及腮腺和耳廓後點和枕部淋巴結。

再一次，從後面觸摸喉部骨骼和甲狀腺。注意任何腫塊的部位，大小和外觀，以及它是否拴在皮膚或下面的肌肉上。評估腫塊是否吞咽（給患者喝一杯水）或舌突出。

聽診是一種瘀傷，如果是甲狀腺腫塊伴有胸骨後伸展，則沿著胸骨從上至下擊打。

檢查面神經功能

與患者坐在一起，檢查他們的整體外觀和任何疤痕或腫塊。

讓患者抬起眉毛並比較兩側。請記住，該區域的神經支配存在交叉，因此患者仍然能夠在單側上運動神經元麻痹中皺紋。

讓病人緊緊閉上眼睛，張開鼻孔，吹出臉頰，露出牙齒。在觀察到面部無力的情況下，反覆眨眼可能會發現在不正確的通路中發生神經再支配的同時發生;眼角肌的收縮可能導致口角的收縮。

所有患者必須對其面部虛弱進行評分，以便可以監測任何變化。

最常用的分級系統是House-Brackmann面部神經分級系統。請注意，3級完全閉眼，4級面神經麻痹不完全閉眼。

1級 - 正常。

2級 - 輕微的虛弱，良好的眼睛閉合，最小的努力，良好的前額運動和口腔的輕微不對稱。

3級 - 靜止時的對稱性和正常音，明顯無力，雖然完全閉眼和不對稱的嘴部運動。

4級 - 眼睛閉合不完整，前額無活動，但靜止時呈對稱性和正常音調。

5級 - 休息時不對稱，嘴巴幾乎不可察覺的移動和不完整的眼睛閉合。

6級 - 沒有動靜。

當面對真正的下運動神經元麻痹時，通過檢查剩餘的顱神經來尋找原因，進行耳鏡檢查以排除中耳病理並觸診腮腺。鼓室測量學需要聽力學，純音聽力圖，偶爾還有鐙骨反射。

參考：

Burkey JM, Lippy WH, Schuring AG, Rizer FM. 1998. Clinical utility of the 512-Hz Rinne tuning fork test. Am J Otol 19: 59?62.

Behn A, Westerberg BD, Zhang H et al. 2007. Accuracy of the Weber and Rinne tuning fork tests in evaluation of children with otitis media with effusion. J Otolaryngol 36: 197?202.

Browning GG, Swan IR. 1988. Sensitivity and specificity of Rinne tuning fork test. BMJ 297: 1381?2.

Browning GG, Swan IR, Chew KK. 1989. Clinical role of informal tests of hearing. J Laryngol Otol 103: 7?11.

ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition

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