交叉指皮下皮下袋成形術作為拇指尖再植的補救程序，無血管吻合術：病例報告
簡短的摘要
目標
急診部門經常會遇到指尖截肢，特別是在工業區附近的醫院。當在截肢時保持正常結構時，可以考慮指尖的再植入。再植的目標是保持美容和功能，尤其是拇指，因為它涉及抓握和關鍵捏。即使在應用顯微外科血管吻合術時，靜脈吻合的缺失以及1A指尖切除術中動脈吻合術的高失敗率也可能導致再植失敗。
方法
作者在此提供通過改進的交叉指法技術挽救的拇指尖截肢的病例報告。受體部位位於中指中間指骨的同側橈側。
結果
拇指尖成功地再植，沒有血管吻合術，這種新技術可以防止拇指和中指的掌指關節和指間關節僵硬。
結論
該程序可在當地診所和急診室進行，無需動脈和靜脈吻合。
關鍵詞：拇指尖截肢，交叉指，皮下袋，血管吻合術，再植，指尖截肢帶
介紹
急診部門經常會遇到指尖截肢，特別是在工業區附近的醫院。在截肢嚴重的情況下保留正常結構時，可以考慮指尖的再植.1 功能保留對於指尖截肢至關重要，特別是在涉及拇指的情況下，需要儘快再植。顯微外科血管吻合仍然是一種廣泛應用的再植技術.2 然而，靜脈淤血是再植失敗的主要原因，因為顯微外科吻合術缺乏合適的靜脈，3 這需要外科醫生在適當的技術和適當的使用中訓練有素。微觀設備，在當地診所或急診室都無法實現。即使使用適當的設備和經驗豐富的外科醫生，指尖的顯微外科再植也具有挑戰性。
Sebastin和Chung4對指截肢進行了系統評價，並引入了一種新的分類，將指尖截肢分為1A至1D區。在1A區域內，淺表背靜脈不可用;在1B至1D區，靜脈吻合術很容易實現，並且顯著提高了再植的存活率.4,5當沒有合適的背靜脈時，其他再植方法包括使用動靜脈分流術，皮下口袋和皮下袋，每個程序都有其優點和缺點
Lin等人於2004年首次報道了皮下袋手術。與皮下袋不同，皮下袋提供了富含血管的皮下神經叢，其增強了再植手指的新血管形成和靜脈流出。即使在動脈吻合術失敗的情況下，對於沒有靜脈吻合的遠端截肢，近年來對於重新植入的手指的容易監測，短的手術時間和可行的傷口護理已經影響了該手術的增加的性能。皮下口袋最初設計在腹部區域。然而，當使用腹部口袋部位時，注意到由牢固固定引起的肩部，手臂和手指僵硬。因此，在2010年，Puhaindran等人描述了使用改良的棕櫚皮下口袋部位。在此程序後，注意到肩部和手臂僵硬度降低，但仍存在指骨關節僵硬。另外，作者不相信這種技術是用於拇指的，因為拇指的運動範圍有限，而且與其他數字相比，長度更短。
作者在此介紹第一次報告的交叉指皮下皮下袋成形術而不使用動脈和靜脈吻合術。該技術更適用於拇指尖截肢，並且具有保持運動範圍和防止關節僵硬的優點。
案例報告
患者提供了書面知情同意書，以接受本報告中描述的外科手術並公布其病例。由於需要對治療作出快速決定，因此在程序之前未與道德委員會聯繫。
一名29歲的男子右手拇指受到創傷性截肢（割傷）。拇指在月骨遠端（IA區）截肢，由於動脈和靜脈不可用而未能進行顯微外科血運重建術（圖1）。在拇指尖的牙髓區域進行去上皮化，留下真皮的部分厚度（圖2）。進行直接複合移植物再植，並用4-0尼龍縫合移植物。接下來，將兩個皮瓣設計為活板門，並在同側第三中間位置上升高表皮和部分深層真皮。將重新塗抹的拇指尖在第三中間指骨上以交叉指狀方式附接到設計的皮下袋。抬起的皮瓣設計成在拇指尖的周圍區域用縫線覆蓋去上皮的區域。確保去上皮化區域和皮下神經叢之間的充分接觸（圖3）。使用大塊敷料以保持兩個手指相對並吸收滲出。
圖1。
截肢的水平遠離，未能進行顯微外科血運重建，因為沒有動脈和靜脈可用。
圖2。
在指尖的髓區域上進行去上皮化，留下真皮的部分厚度，並且用4-0尼龍進行直接複合移植物再植。
圖3。
在上皮下區域和皮下神經叢之間確保了良好的接觸。（a）將兩個皮瓣設計為活板門，並在同側第三中間位置上升高表皮和部分深層真皮。（b）將重新植入的指尖貼在設計的皮下袋上。
在術後第9天，在局部麻醉下對患者進行分裂（圖4）。供區主要關閉。術後18周對患者進行隨訪，確認移植的手指存活並具有適當的功能和外觀（圖5）。靜態兩點辨別為6.5 mm，隨訪12個月時拇指指間關節活動範圍為70度。
圖4。
在術後第9天，在局部麻醉下進行分離。（a）指尖出現滲出現象。（b）髓區域出現斑點出血。
圖5。
術後18周。（a）確認重新植入的手指在具有良好功能和外觀的情況下存活。（b）口袋部位沒有合併症的可接受外觀。
討論
在某些指尖截肢的情況下可以進行再植，特別是在截肢嚴重的情況下。2011年，Sebastin和Chung4的系統評價顯示2273例遠端數字再植的平均存活率為86％，並且Tamai I區和II區截肢術的存活率沒有差異。損傷的模式和水平，缺血時間和吻合血管的存在會影響再植人數的存活率.9清理（尖銳）損傷比壓碎或撕脫傷更好。熱缺血時間
1979年，Brent12在第一次指尖再植報告中引入了皮下口袋，沒有血管吻合術。然而，在2005年由Muneuchi等人報道的6例月骨截面或近端的指尖截肢中，只有一根手指存活，並且在4個月後變得萎縮。作者得出結論，由於存活率較低且指僵硬的可能性較小，因此應仔細進行皮下袋成形術，以便在月骨上方或近端進行指尖截肢.13
在2004年，Lin等人報道了一種皮下袋成形技術，其中僅在動脈可用時才進行顯微外科吻合術。當動脈不可用時，在皮下袋成形術之前應用複合移植技術。選擇腹部作為再植皮瓣部位。在分割之前，用25號針刺破指尖以確認其可行性。從皮下袋成形術開始，在1周（動脈血運重建術）或2周（無動脈血運重建術）後進行分組。該過程取決於皮下神經叢的高血管分布，這可以增強再植體的靜脈流出。如果在口袋期間發生複合移植物壞死，則該過程可能過早終止。這項技術擴展到用於血管再通術後靜脈功能不全的替代搶救程序.14然而，由於運動範圍有限和高速率，這種技術具有手指，肘部甚至肩部關節僵硬的缺點。如果分工被推遲，則合併攣縮。建議全身麻醉，有必要在手術室進行手術。
2010年，Puhaindran等[8]廣泛使用皮下的皮下袋成形術，並完成了14位數中的11位完全存活。這種改進的優點是手掌在真皮中具有最高的毛細血管密度，並且為新生血管形成提供了最好的床，並且在單位數再植的情況下僅需要局部麻醉。可以直接監測複合移植物的灌注而無需針刺。然而，無法解決指間關節僵硬，在這個病例系列中仍然需要動脈吻合術。此外，在作者看來，這種技術並不適用於拇指，因為拇指的運動範圍有限，而且與其他指相比，長度較短。
在目前的情況下，拇指尖複合移植物與手掌的連接是困難的。作者改進了以前的技術，製作了一個交叉指皮下的皮下口袋，保留了拇指掌指關節和指間關節的活動範圍。作者選擇了中指中間指骨的同側橈側的口袋部位，這防止了掌指關節和指間關節的僵硬。食指的保存是必要的，因為它被用作指針並且在日常生活中具有多種功能。據作者所知，這是第一次使用皮下口袋以交叉手指的方式在IA區完全存活而不使用血管吻合術。
結論
這種方法的優點是可以在沒有經驗豐富的顯微醫生的情況下在當地醫院或急診室進行動脈和靜脈吻合術。該技術只適用於IA區拇指尖截肢;根據文獻，應對1B至1D區進行動脈和靜脈吻合術，以獲得更好的結果和功能。這項研究的局限性在於它是基於一例沒有合併症的年輕患者。需要進一步的研究來前瞻性地評估功能結果，其他指尖的兩點辨別力，以及有或沒有動脈吻合的存活率。
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