女性填充物結構面部年輕化的方法

概要

作為面部衰老的關鍵組成部分的體積損失的更新理解以及將體積替換整合到手術和非手術治療演算法中可以說是面部年輕化領域中最重要的最新發展。由於所有結構組織在衰老的面部發揮作用，恢復年輕特徵（或在先天缺席的地方建立它們）從骨骼框架開始並逐漸建立到面部畫布。本文的目的是提供有關面部解剖學和面部老化解剖學的一些當前概念的介紹和簡要概述，其作為使用可注射填充劑的可預測和可重複結果的基礎。本文不包括填充劑注入的各種類型的填充劑或技術，但是包括如何確定填充劑的使用位置以及為什麼在不同的面部，由於識別和有針對性地校正當前公認的特定解剖學缺陷。

關鍵詞：填充物放置，老化解剖，面部豐盈，面部分析，面部脂肪隔室

介紹

正如佩薩所指出的那樣，「青春面孔的構成有許多任意的定義，但青年的出現並不是隨意的;很難定義「（Pessa et al。，2008）。從嬰兒期到老年期的面部形態是多個結構組織層的複雜的三維（3D）相互作用，並且作者對該過程的理解處於不斷的進化和細化狀態。目前對面部衰老過程的理解在很大程度上是經驗性的，因為它傳統上基於各種治療的有效性，包括手術和非手術，旨在恢復活力但有時導致奇怪或「完成」的外觀。

雖然作者大多數人都同意這個領域仍然處於起步階段，但是對這一複雜過程的理解越來越深入，並推動了從經驗方法到解剖學方法的轉變，希望能夠實現改進的，更自然的結果。圖1改編自Cotofana等人關於面部衰老的文章。（2016）並提供了一個令人印象深刻的例子，說明技術的創新和進步如何為作者提供更快，更快的方式來收集和分享信息，加速了作者對面部解剖學的理解（在過去的幾十年里，與在最後幾個世紀）。這導致了作者認識和接近老齡化面臨的變化的方式的範式轉變。

圖1

從1800年到現在的時間表，顯示了人臉中重要結構的首次描述的日期。DLCF，深頰脂肪; DMCF，深層內側頰脂肪; LOT，側眶增厚;ROOF，眼輪匝肌肥胖; SMAS，淺表肌肉腱膜系統; SOOF，眼眶下脂肪。

在這個時候，面部衰老研究正在定義特定組織中發生的基本變化，但這些變化是如何影響在老化面上觀察到的仍然有待定義的變化（Rohrich和Pessa，2012b）。對於作者是否沉沒或作者下垂的問題的答案對兩者都是肯定的。作為面部衰老的關鍵組成部分的體積損失的更新理解以及將體積替換整合到手術和非手術治療演算法中可以說是面部年輕化領域中最重要的最新發展。由於所有結構組織在衰老的面部發揮作用，恢復年輕特徵（或在先天缺席的地方建立它們）從骨骼框架開始並逐漸建立到面部畫布。即使考慮到上述限制，通過仔細評估，現在可以通過特定地點的方式解決一些與年齡相關的變化或先天性缺陷，以獲得看起來自然的結果。

本文的目的是提供有關面部解剖學和面部老化解剖學的一些當前概念的介紹和簡要概述，其作為使用可注射填充劑的可預測和可重複結果的基礎。本概述的概述與每個組織層中先天性缺失或老化變化的臨床實例一起呈現，以更好地說明討論。本文不包括各種類型的填充劑或填充劑注射技術，但包括如何確定填充劑的使用位置以及為什麼在不同的面部，作為識別和有針對性地校正當前公認的特定解剖學缺陷的結果。

這些概念的實際應用通過在不同年齡和種族背景的女性中使用許多臨床實例來說明，並且使用分層解剖學（組織結構）和區域方法（以及使用分層解剖學（組織結構）和區域方法）簡要描述每個面部的處理方式和原因。上，中，下面，形狀，比例）。為了檢查大量案例，以及比較和對比不同的面孔，這些案例以複合格式呈現。這種較小的格式有助於識別面部形狀和比例，並有助於確定可能使面部偏離理想形狀和比例的存在或缺失的內容。

解剖概述

在面部的所有結構組織層中隨時間的累積變化導致整個面在形狀，比例和形貌方面的形態變化。隨著年齡的增長，面部地形的變化使解剖學單元之間的平滑過渡變得更加明顯。在年輕人中，臉部的3D表面輪廓主要反射光線。隨著時間的推移，體積變化會導致中間陰影的反射破碎。這個概念對作者的理解至關重要，因為隨著時間的推移，光與影的看似微妙的變化會以幾乎難以辨認的方式對作者對面部的感知產生巨大影響。在查看說明老化如何將作者從3D帶到2D的照片時，通過提升，收緊或體積恢復來恢復臉部3D輪廓的理由很容易理解。

當觀察單個個體的先天性不對稱時，也可以理解這些變化。神經管發育後，身體的兩側發展更像兄弟姐妹而不是雙胞胎。大多數人都有一個更短，更飽滿的一面（通常是年輕人更有吸引力的一面，隨著年齡的增長更年輕）和更長，更薄的一面。圖2中的女性在較小的右側看起來比她更飽滿的左側更老。

圖2

具有輕度不對稱性的患者面部較少的體積模擬了隨著年齡增長的所有層中的體積損失的影響。

請注意，她臉部的體積較小（右側）顯示她的太陽穴，瞼和臉頰作為單獨的實體的清晰描繪，但更豐富的一面（左）沒有。一個區域似乎與另一個區域無縫融合，反射的光線不受右側陰影的影響。較低的骨骼支撐和上表面的軟組織導致較低的眉毛位置，導致瞼橫向滯後和早期空心的A形框架畸形。前臉頰突出和側面頰突出較少，鼻溝稍深，上唇較長，而在體積較小的一側則增加了精神空洞，對臉部下三分之一的口周比例產生了微妙的影響。鏡腿的凸起和整個耳腔前的體積為她臉部的那一側帶來整體橢圓形狀，由於右側的萎縮而丟失。最後，與左側相比，最初較小的右側的體積損失現在導致更明顯的上瞼下垂和下頜線輪廓的損失。

將每一面與年輕臉部的理想比例進行比較（圖3）描繪了五個眼睛在垂直五度中的寬度，在水平三分之一以及面部下三分之一的口周區域的金色比例為1：1.6。圖2中臉部的更加飽滿的一側更接近這些理想的比例，提供了另一側重新浮動的路線圖。

圖3

面部比例。（A）垂直比例通常根據眼睛的寬度分解為五分之一。（B）水平面部比例分為三分之一，從髮際線到眉間，從眉間到鼻下，從鼻下到指甲。較低的三分之一可以進一步分解為從鼻腔到嘴唇交界處的上三分之一，以及從嘴唇到心靈的交界處的下三分之二。

Lambros和Amos（2016）最近發布了一個寶貴的工具，可以使用3D面部平均來顯示面部衰老過程。這些在圖4中顯示為靜態圖像。值得注意的是，在上內側（在內側眉毛下）和下側外側眶以及鼻子下方的骨支撐的變化。注意中面和外側臉頰變平後出現的陰影，面部下三分之一的比例變化，以及年輕時唇部外翻到唇部內翻的變化。

圖4

（左）116名女性受試者的面部表面的平均值，年齡為20至30歲。（右）100名女性受試者的面部表面的平均值，年齡為68至91歲（平均76歲）。

區域解剖學：面部三分之一

評估面部的傳統區域方法是考慮上，中，下三分之一（圖3）。Glasgold等。（2008）大大增加了作者的認識，即對體積面部老化面部各個部位形成的陰影模式進行詳細檢查，可以更好地理解如何應用體積技術來創造自然的效果。作者認為，年輕和有吸引力的外觀的線索在於面部形狀和陰影的雙重概念。雖然每張臉都是獨一無二的，但隨著年齡的增長而產生的陰影是一致的。不是每個人都會發展每一個陰影，但老化的典型陰影是普遍存在的。Glasgold等。請注意藝術家可以輕鬆地用幾個陰影描邊來描繪老化的臉部，這使得這個概念易於掌握。

在上面，上眼瞼，眉毛，太陽穴和前額在太陽穴和上眼眶處形成陰影。太陽的陰影襯託了眶側緣和顴弓。內側上眶眶的偏心陰影導致上眼瞼的A形框架變化。在中面，下眼瞼，面頰和口周區域在下眼眶邊緣投下陰影，在視覺上將眼睛與臉頰分開。前臉頰形成中面的空洞，與鼻唇溝形成平行的陰影。海鞘窩深入鼻唇溝，頰側空心陰影增加了顴骨的骨骼外觀。

下面（即牽線木偶，前頜骨和下頜線）具有兩個不同的部分：下頜線和口周區域。唇凹陷形成一個U形陰影，將下唇與下巴分開，唇形成一個獨特的陰影，代表皺眉。前頜溝是下頜前方的陰影，在下顎後面的下頜骨中發現陰影並不罕見。

面部皮膚通過面部保留韌帶與下面的結構具有一致的連接點，並且隨著面部體積的縮小，這些附著點將定義隨年齡增長而形成的大部分陰影（Glasgold，2015）。這些變化在圖2中較小的一側以及圖4的動畫版本中得到了很好的說明。

結構解剖學：面部層和功能

Mendelson和Wong（2013）認為，除了面部三分法的傳統評估之外，通過區分面部的不同功能區域和通過考慮分層結構的解剖結構來促進更全面的理解。他們的觀點是，面部可以分為高度可移動的前面，其在功能上適合於面部表情，以及固定的側面，其覆蓋咀嚼結構。

Mendelson和Wong（2013）將面部的軟組織概念化為同心排列成五個基本層，通過面部保留韌帶系統綁定在一起，如Stuzin等人首先假設的那樣。（1992年）。圖5中示出了這些面部層和保持韌帶（第4層）的垂直線，其將前面和外側面分開。面部的保持韌帶負責將面部的軟組織層綁定到潛在的面部骨骼，從真皮到可以獲得骨骼的骨膜，或者到下面結構的深筋膜，例如腮腺和咀嚼肌。

圖5

（A）面部由五個基本層構成。這種五層結構在頭皮中最明顯，但存在於面部的其餘部分，具有顯著的修飾和壓實功能適應。第4層是最顯著修飾的層，具有交替的面部軟組織空間和保留韌帶。（B）為了將淺表筋膜固定到面部骨骼上，保留韌帶的系統將真皮與骨骼結合，並且該系統的組件穿過所有層。面部保留韌帶有三種形態。SMAS，淺表肌肉腱膜系統。

此外，Mendelson和Wong的大量工作支持大部分亞淺表肌肉腱膜系統（SMAS）第4層由軟組織空間組成，這些軟組織空間具有通過保留韌帶戰略性加強的界限。從概念上講，這些空間是滑動平面，其功能是促進淺筋膜（層1-3）在深筋膜上的移動，以及淺表筋膜的眼眶部分的運動，而不依賴於口周部分，反之亦然。現在已經描述了上表面和下表面中的幾個軟組織空間。由於每個空間的頂部是支撐最少的部分，與韌帶加強的邊界相比，它更容易隨著老化而發展鬆弛。作者認為，這種差異鬆弛是造成老齡化面臨的大部分特徵變化的因素（Mendelson和Jacobson，2008，Mendelson和Wong，2013，Moss等，2000，Muzaffar等，2002，Wong et al。，2012）。

術前面部評估

沒有一種演算法可以解決老化問題。正如Pessa指出的那樣，雖然大多數人的解剖結構是一致的，但解剖結構的細微差別使得每個人都是獨一無二的，因此衰老的發生和結果也各不相同（Pessa和Rohrich，2012）。如上所述，此時，面部衰老研究定義了特定組織中發生的基本變化，但這些變化如何影響在衰老面部觀察到的變化仍有待定義。觀察在特定時間點影響作者面前的面部的結構組織變化可以讓作者認識到這些變化中的一些如何影響該面部的形狀，比例，地形和框架，並幫助作者選擇要治療的區域。

在評估面部時，考慮是什麼原因導致面部偏離圖3所示的理想比例是有用的，圖3顯示了橢圓形的倒置蛋形，前凸，橢圓形框架，五個眼睛的年輕比例和三個相對平等的三分之一的臉。例如，臉上的咬肌肥大嗎？太陽穴和側頰脂肪的體積減少會改變面部形狀嗎？前/側頰投影的損失是否會使年輕的臉看起來更寬？您選擇解決的問題取決於每個結構層或區域中觀察到的變化程度以及這些層或區域之間這些變化的奇偶性。如果所有層都有一點變化，幾乎任何介入方法都可行。其他人需要集中注意一個結構組織層（即，替換HIV中的損失的脂肪或先天性脂肪萎縮，增強先天性顱面發育不全的骨支撐，或收緊或修剪彈性覆蓋的皮膚包膜;圖6）。

圖6

衰老的發病和結果的個體差異是常見的。許多人在所有結構組織層中具有相對奇偶性，但是一些人大多是一個組織問題。（A）年輕人骨骼結構良好，皮膚好，但脂肪極度減少。（B）年輕女性皮膚和軟組織體積良好，但先天性缺乏顱面支持。（C）老年婦女骨骼結構良好，軟組織充足，但皮膚非常彈性。照片由醫學博士Rebecca Fitzgerald提供。

確定區域中是否「其中一個與另一個不同。」如果面部三分之間存在區域差異，請嘗試將它們全部混合到更相似的位置。一個明顯的先天性問題是次優的下巴，它會影響下頜，嘴唇和面部框架的感知。面部年輕化的常見差異可能源於中面或嘴唇的優先治療，而不考慮萎縮性太陽穴和口周骨質流失。恢復太陽穴和下巴的體積對面部形狀有很大影響。最後，治療孤立的問題而不考慮它在任何年齡對整個面部的影響可能會導致奇怪的外觀。最常見的是撕裂槽的過度填充，過多的產品放置太高會產生不自然的輪廓，或者在上唇沒有周圍的支撐。

最近對面部美容研究的廣泛綜述確定了四個特徵成為吸引力最具統計意義的決定因素：年輕，性別二態性，平均性（原型性）和對稱性（Bashour，2006）。該信息具有一些重要的臨床相關性。例如，平均度要求面部的所有區域（年輕或年老）的和諧。性別二態性需要承認性別差異。男性經常有更強壯的額頭和更直的眉毛，更低的內側腮頂，以及比女性更強壯的下巴和下顎。相反，與男性相比，女性的臉部有更高，更側向的臉頰頂點和更低錐度的下臉。

請注意，此評論包括對稱性。通過展示原始照片以及使用該面部的兩個右側和兩個左側拍攝的照片，對稱性對美的貢獻經常受到誹謗，通常呈現出奇異的瘦臉和肥胖的臉。但是，如果原始面部是真正對稱的，則所有三張照片都是相同的。在一位作者的經驗（RF）中，增加太陽穴，眉毛，眶周圍的體積，以及顴弓足以恢復兩側更加對稱的光反射，可以使作者對該面部的感知產生驚人的積極差異。

當然，面部老化對美學的影響遠遠大於美學。面部（特別是上面）表達了廣泛的表達，代表了一種關鍵的非語言形式的交流，這是所有社會交往的基礎（Kirkpatrick等，1996）。衰老時常見的變化可能會傳達一種無意的憤怒，悲傷或疲勞的信息。事實上，「我不介意變老，我只是不想看起來生氣，悲傷或疲倦」是患者最常見的抱怨之一。

最後，謹慎地讓患者在任何干預之前知道他們的基線組織質量將最終決定干預的最終結果。脂肪量非常耗盡的個體（例如，HIV，先天性脂肪萎縮，耐力運動）對於再生是更具挑戰性的，並且需要頻繁的修飾以維持該體積。患有晚期骨重塑，脂肪減少和彈性皮膚的老年患者可以用填充劑成功治療;然而，該過程可能需要大量產品和外科手術（例如，提升），並且脂肪增加可能是該個體的更好選擇。

管理期望將減少患者和從業者的挫敗感。相反，作為一般規則，更豐富和更年輕的面孔帶來自己的數量;因此，這些更容易用保守量的填料重新成型，這使得它成為新手注射器的良好開端。

當前關於衰老解剖學的概念

皮膚（第1層）

皮膚外觀（例如，彈性，沒有皺紋，光滑質地，以及顏色的透明度和均勻性）是年齡的主要指標。老化皮膚的一個主要特徵是真皮膠原基質的碎裂，這主要是由於長波紫外線的外在老化引起的。成纖維細胞不能附著在碎片膠原上，阻止拉伸，這對膠原蛋白和膠原蛋白降解酶的正常，平衡生產至關重要。這種不平衡促進了老化過程的自我延續，永無止境的有害循環。

有證據表明，交聯透明質酸（HA）可以替代碎片膠原蛋白，恢復成纖維細胞正常活動所需的細胞外基質（Landau和Fagien，2015）。在用脂肪增強劑或聚-1-乳酸（PLLA）治療的患者中也觀察到軼事性皮膚改善。在本文的範圍內，足以說明健康的皮膚可以容納輕度到中度的體積損失，有時甚至「隱藏」其他組織層中老化變化的進展一段時間。在這些患者中，保守量的填充劑通常會產生很大的差異。然而，在彈性外皮包膜中則相反，這意味著除非與（外科或非外科）皮膚收緊程序配對，否則單獨的填充劑可能無法提供所需的結果。

脂肪（第2層）

就在十年前，Rohrich和Pessa（2007）發表了他們的具有里程碑意義的發現，即面部脂肪存在於不連續的隔室中，而不是存在於面部的均勻薄片中。他們的初步研究在屍體解剖中使用染色隔離，隨後的研究使用不透射線染料和3D成像來識別淺層和深層隔室。這使作者對這些結構的理解成為面部年輕化的目標（Pessa和Rohrich，2012，Rohrich和Pessa，2009，Rohrich和Pessa，2012a，Rohrich等，2009）。

Rohrich等人的早期染料封存研究。（2008）表明，在屍體標本中用生理鹽水塗抹深層內側頰脂肪（DMCF）消除了V畸形，減少了鼻唇溝的大小，並減少了淚槽的外觀。Gierloff等人的後續研究。（2012a）使用不透射線染料和3D成像證實，中面的深部脂肪由內側和側面下眼輪匝肌脂肪隔室（SOOF）組成，並通過顯示深中頰隔室存在於謹慎的內側（ DMCF）和側（深側頰脂肪[DLCF]）隔室也是如此。研究人員還發現了一個離散的中間隔室，他們稱之為「口腔脂肪的頰部延伸」，他們認為這些隔室支撐著優於它的隔室。Gierloff研究中面部表面和深部脂肪室的示意圖如圖7所示，並且可以在本節中反覆回顧以確定方向。

圖7

表面和深層脂肪隔室的示意圖。淺層由鼻唇溝，內側頰，中頰和側顳頰隔室以及三個眼眶隔室組成。深層由下眼輪匝肌脂肪（內側SOOF和側面SOOF）和深內側頰脂肪（內側DMFC和側面DLCF）組成。被稱為Ristow空間的深隔間位於深內側面頰脂肪的最內側面和梨狀孔外側。

Schenck等人對淺表隔室的最新研究。（2018）與先前的研究一致（圖8）。該研究還提供了證據，證明當注射軟組織填充物時這些隔室表現不同。注射豐盈材料導致淺表鼻唇溝，中間臉頰和下顎隔室的較差位移。注入內側頰，側頰和淺表顳隔室導致體積增加而沒有較差的位移（即局部投射增加）。進一步的研究表明，這些區室之間可能存在區域代謝差異，這些差異有助於老化面的形態變化（Wan et al。，2014）。

圖8

（A）對比度增強計算機斷層掃描（CT）掃描的三維重建。表面（皮下）面部脂肪隔室注射了不透射線染料。（B）在用相同的脂肪隔室注射有色染料後，對面部左側進行屍體解剖。注意，在後一個標本中，淚槽，側眼眶增厚和顴弓區域沒有染色。染料不會移植到鼻唇溝下方或內側到唇下頜溝。所示的淺表（皮下）面部脂肪隔室是（1）淺表鼻唇溝，（2）內側臉頰，（3）中間臉頰，（4）側頰，（5）淺表上顳，（6）淺表下顳，（ 7）下頜。在CT圖像中可視化淺表中央（8）和淺表側（9）前額隔室。

臨床觀察表明，這些隔室可能在個體之間和一個人的隔室之間變化（Rohrich和Pessa，2007）。聚焦局部注射脂肪和/或軟組織填充物進入離散的隔室可以對面部體積和面部軟組織的重塑產生顯著的影響，進入解剖學上更年輕的位置（Fitzgerald和Rubin，2014）。作者將討論幾個例子來說明。

前額

圖8A示出了淺表面部脂肪隔室，包括中央和側面前額脂肪隔室。使這些隔室豐盈將重新調整前額的凸度（圖8B和C），並且可以增加前額的高度和凸度（圖9）。

圖9

患者臉部的上三分之一比下三分之一更小更平坦，在髮際線上部前額（使用透明質酸[HA]）處理後，下部三分之一看起來更加成比例和凸起空間）。還對太陽穴進行了處理（HA用25號針頭放在骨頭上）。通過將HA注入prezygomatic空間（25規格插管），梨狀空間（抽吸後26針針），以及頦下和唇頜脂肪隔室，可以實現中面凸度的非常輕微的增強。在仔細觀察時，患者可能已經受益於淺表中間脂肪隔室（在三分之三視圖中被欣賞）和鄰近耳垂的淺表側頰隔室的治療。

眉頭

補充位於眉毛下方的眼輪匝肌脂肪墊的深層脂肪可導致眉毛區域的前投影（Fitzgerald，2013）。這導致了平行的眉毛，蓋溝和睫毛線的年輕特徵（圖10）。

圖10

（A）患者（40歲）沿著她的外側上瞼和眉毛及其太陽穴進行治療。（B）後照片顯示產品放置在眼輪匝肌（使用透明質酸和25號插管）後眉毛和眼瞼的前投影，使眼睛具有平行眉毛，眼瞼的年輕特徵 溝和睫毛線。（C）顯示患者皺眉以證明該效果不是來自神經調節劑。

顳葉脂肪墊和髮際線後的高耳前脂肪區域的萎縮可導致花生形的面部，其可恢復為具有體積增大的橢圓形狀（圖11）。

圖11

（A）患者在髮際線後面失去了顳脂肪和較高的耳前脂肪區域。請注意，這會影響她臉部的形狀，而上半部分的臉部不再是5眼。（B）通過該區域的體積增加恢復。

側頰脂肪

圖12顯示了患有側頰脂肪減少的患者，導致在前視圖中凹陷的側頰外觀和耳屏的可見性。在該區域豐盈後，耳屏不再可見，面部形狀得到改善。

圖12

（A）病人的太陽穴有陰影; 然而，側面頰脂肪的顯著損失使得她的中部的側面區域呈現凹形外觀。（B）該區域的治療恢復橢圓形面部框架。在沒有側頰脂肪的患者的前視圖中可以看到耳屏，並且當該區域充滿時不太可見。這種缺陷在面部提升後的瘦身患者中並不少見。透明質酸與25規格插管一起使用。

深層面部脂肪

如前所述，SOOF和深頰脂肪存在於內側和外側隔室中。具有臨床相關性的深度中間脂肪墊的計算機斷層掃描（CT）成像在圖13中示出。該圖像未顯示DLCF，其在圖14中在屍體標本中示出，並且僅位於顴骨主要肌肉的內側，下方 到了SOOF。請注意，此隔間直接位於骨骼上。

圖13

（A）深層面部脂肪隔室。深內側頰脂肪由內側部分和外側部分（未示出）組成。內側部分幾乎向內側延伸至側切牙。因此，深層內側頰脂肪的增加將提升並消除鼻唇溝。眼輪匝肌脂肪由內側部分和外側部分組成。隨著老化，這些隔室的較差遷移發生，以及隔室內的較差的體積變化，如在該計算機斷層攝影（CT）圖像上所見。轉載自Gierloff等，2012a，Gierloff等，2012b。（B）在使用25號套管將透明質酸填充劑放入CT圖像中所示的脂肪隔室之前和之後。在四分之三視圖中，可以在臉的右側看到改善。患者也沿著外側上瞼和眉毛以及太陽穴進行治療，類似於圖10中的患者;然而，神經調節器也用於眉間和魚尾紋。注意當填充物和神經調節劑一起使用時增加的改善。

圖14

在雌性（A）和雄性（B）新鮮冷凍標本中觀察第4層（OOM深部）的右側和左側眶下區域。（A）PZ和深頰脂肪（DLCF）的側面部分被圈起來。哈希符號表示顴骨主要肌肉及其廣泛的纖維來源。這種長附著代表DLCF的橫向 - 下邊界。面部靜脈用箭頭標記並代表DLCF的內 - 下邊界。OOM向鼻子翻轉，露出BB在這個肌肉附著在眼眶邊緣的位置。（B）將染料注入預蛹空間（紅色和藍色）和DMCF的側面部分（DLCF，綠色）。在所有三個位置施用期間，在與骨頭持續接觸的情況下進行注射。紅色和藍色區域對應於內側（MS）和側向SOOF（LS）。哈希符號表示顴骨主要肌肉及其廣泛的纖維來源; BB，在OOM從其在眼眶邊緣上的附著中急劇移除後的裸露骨區域。星號標誌著提肌上唇肌肉。箭頭指向面部靜脈。BB，裸骨; DLCF，深頰脂肪; DMCF，深層內側頰脂肪; LS，側索肉芽腫性脂肪; MS，內側下眼輪匝肌脂肪; OOM，眼輪匝肌; PZ，prezygomatic空間; SOOF，眼眶下脂肪。

圖15顯示了深中面脂肪存在和不存在的臨床表現。第一位女性患者為先天性脂肪萎縮症，表面脂肪極度減少，但內側和外側SOOF完整，臉頰脂肪較深，導致中面凸出。另一名女性中這種深層中性脂肪的流失揭示了眼眶周圍的韌帶附著。如前所述，面部皮膚通過面部保持韌帶與下面的結構具有一致的附著點，並且當面部體積放氣時，這些附著點將限定隨著年齡而發展的大部分陰影。請注意，在患者體積較小的右側，淚液槽和鼻腔褶皺更明顯。

圖15

淺表面和深層面部脂肪室的臨床相關性。（A）在圖中的第一張臉上，臨床上可以看到深的中面部脂肪。沒有可見的眼球凹陷或鼻唇溝，並且中面有凸起的輪廓。然而，由於先天性脂肪代謝障礙，表面缺乏明顯的脂肪。這在顳側頰間室和上眶周區域最明顯。然而，仔細觀察，中面缺乏表面脂肪會導致下側頰部出現大量陰影。當將具有足夠深的中面脂肪的面部與第二面（B）進行比較時，耐力運動患者僅略微損失表面脂肪，在太陽穴和側頰中僅有少量陰影，但脂肪減少在深的中間隔室中，這導致缺乏中間面投影和非常明顯的瞼 - 臉頰交界處。兩名患者均略微不對稱，右側較小。第一位患者較小側顴肌的可見度增加，第二位患者臉頰的形狀差異在左側有更深的中面部脂肪，特別是在緯向SOOF和DLCF區域。

在圖16中描繪的老年患者中更換深層面部脂肪可以掩蓋由於缺乏而導致的輕度眼眶脂肪疝。請注意，這四個深度中間脂肪隔室中不同體積的臨床表現/陰影圖案在她臉部的較多（她的左側）和較少（右側）體積側的微小差異。

圖16

（A）在四個深度中間脂肪隔室（內側和外側SOOF使用透明質酸和25號插管，內側面頰脂肪[DMCF]和深部）體積增大後，鼻假褶皺偽裝前和（B）之前和（B）之後該患者可以使用鈣羥基磷灰石和25號套管進行側頰脂肪[DLCF]，因為她的中部骨骼結構很強，她的眼眶脂肪突出不會超過她的深層面部脂肪的體積減少，而且她的皮膚??也很好彈性。在仔細觀察時，可以在前圖中的面部的較大（左）和較小（右）側之間辨別DMCF和DLCF的體積差異。

嘴唇

在不解決周圍結構（骨骼和軟組織）的情況下進行唇部增大可能會導致鴨嘴唇出現不自然的現象。請注意，在圖17中，眼輪匝肌的深層脂肪如何有助於外翻上唇和下唇邊緣，並將朱紅唇緣與唇部的皮膚部分融合在一起。直接放置在患者的硃紅色邊界中而沒有圍繞軟組織支撐的填充物可以恰好相反，將硃紅色與皮膚唇緣斷開（圖18）。低於該區域的軟組織支撐同樣重要。Gierloff等人對淺表頜下頜脂肪室的影像學研究。（2012B）;圖19）表明，該區域的體積增加導致牽線木偶摺疊較少（儘管樣本量較小），使得該隔室在處理這些摺疊時成為重要的目標。

圖17

就像眼周圍有眼輪匝肌脂肪一樣，在口周區域有下眼輪脂肪。組織學檢查證實了眼輪匝肌插入定義唇的濕干邊界的宏觀發現。（A）上唇的垂直切片顯示出口輪匝肌（箭頭）深處的脂肪和頰粘膜的表面。（B）這項研究的臨床印象是，深唇脂肪的體積對年輕唇部的外觀有顯著貢獻。（C）下唇的垂直切片顯示深部肌肉下脂肪（箭頭）。特別值得注意的是，這個標本的下唇含有足夠的肌肉下脂肪，表現出與更年輕的個體相似的前投射和外翻。

圖18

（A;頂部和底部）在先前注射後，患者的嘴唇看起來不自然。（B;（頂部和底部）在硃紅色邊緣和唇體（透明質酸酶）中去除次優放置的填充物，然後在粘膜和皮膚的肌肉下部位置放置填充物（使用透明質酸和25號插管） 患者上唇和下唇的一部分，以及側下和前下頜，為嘴唇提供更多的支撐和更自然的外觀效果。

圖19

（A）下表面的體積渲染三維螺旋計算機斷層掃描（CT）圖像，顯示下頜骨脂肪隔室（LM）和左下頜脂肪的下頜皮膚（上方）和前部的表面（下面）。黃色箭頭表示唇頜骨褶皺的位置。白色箭頭表示下頜保留韌帶的位置。（B）體積渲染下巴的三維螺旋CT圖像，顯示頦下脂肪。請注意，此隔室不會緊鄰瞳孔溝。

最後，直接在硃紅色邊界過度填充可能會削弱在有或沒有周圍支持的年輕和年長患者中這種邊界的定義。圖18顯示了如何將填充物溶解在硃紅色邊界中，然後明智地填充上唇和下唇以及唇脂肪隔室中的近圓形oris脂肪，從而產生更自然的唇部。該患者也在梨狀孔周圍進行治療。

面部肌肉（第3層）

面部的模擬肌肉位於前面的淺筋膜，由皮膚，脂肪和SMAS組成。面部模擬肌肉在組織學上或生理學上是否隨著衰老過程而衰老或者是否繼發於鄰近結構老化所發生的變化的問題尚不清楚。目前清楚的是，臨床上，這些模擬肌肉隨著年齡的增長在面部和頸部看起來很緊，並且這可以通過化學去神經來減輕。另外，相對固定的側面覆蓋在咀嚼結構上，包括顳肌和咬肌。這些肌肉中的肥大並不少見，可能會極大地影響面部形狀，並且很容易用神經調節劑治療。

韌帶和面部空間（第4層）

第4層包含面部韌帶，其將淺筋膜（層1-3）附接到下面的骨骼和軟組織空間，這允許淺筋膜在深筋膜或骨膜上滑動（第5層;圖5）。如前所述，面部皮膚通過面部固位韌帶與下面的結構具有一致的連接點，並且隨著面部體積的縮小，這些連接點將定義隨年齡增長而形成的大部分陰影（Glasgold，2015） 。中面最相關的韌帶是眼眶保留韌帶，顴骨間隔（顴骨皮質韌帶）和McGregors貼片（顴韌帶）。相關的下面韌帶包括腮腺咬肌韌帶和下頜韌帶的頸闊肌附著物（Mendelson和Wong，2013）。

現在已經充分記錄了顴前和前頜間隙的發現以及它們對於皺紋切除術和中面頰提升的解剖學意義（Mendelson和Jacobson，2008，Moss等，2000，Muzaffar等，2002，Wong等，2012）。最近才描述了這些空間用於注射程序的效用（Surek等，2015a）。在這裡，作者討論了在prezygomatic空間（PZS）和梨形空間中基於注射的程序，如圖20中的示意圖所示。

圖20

Prezygomatic空間（PZS），深梨形空間和重要的相鄰結構的示意圖。

PZS，如圖20所示，是顴骨體上方的一個三角形空間，由眼輪匝肌保留韌帶和下方的顴韌帶向上界定。PZS的底覆蓋著一層前骨膜（PP）脂肪。眼輪匝肌的眼眶部分形成空間的頂部。最近的研究已經描述了PP脂肪和SOOF之間的差異。PP脂肪深入PZS。封裝PZS是一種均勻的纖維襯裡，在眼輪匝肌的後囊表面開始，在顴骨 - 皮膚韌帶內向下穿過，並在PP脂肪上方上升，與弧形邊緣 - 眶周韌帶連接處合併，形成前膿性膠囊。SOOF位於PP脂肪的表面，深入眼輪匝肌，並保持鬆散的乳暈一致性（Surek等，2015a）。

PZS的屍體解剖在圖21A和B中示出，並且臨床相關性在圖22中示出。如前所述，在Gierloff研究中鑒定了口腔脂肪區室的頰側延伸（Gierloff等，2012a，Gierloff）。等人，2012b;圖7），作者認為這有助於支持優於它的隔間。然而，即使將補充劑注入口腔脂肪的中央葉可以改善面部區域的體積缺乏和支撐，也必須避免注入頰脂的下葉，因為這可能導致更加突出的j通過海綿狀連接（稱為頰側凹陷;圖21B），臉頰和不希望的美學效果。

圖21

（A）在左半球經皮注射紅染色的透明質酸後，對老年男性新鮮屍體的中面進行分層解剖。保留韌帶的眼輪匝肌與眼眶邊緣和眼眶隔膜的骨膜一起形成弧形邊緣。在這次剖析中，釋放了眶緣以揭開prezygomatic空間。表面的內側面頰脂肪被標記為方向。將prezygomatic囊（PZC）用亞甲藍染色。（B）表面內側面頰脂肪已縮回，以顯示頰側凹陷內側頰脂肪深層和海綿狀連接。

圖22

（A）患者，眼眶淺，前上頜後縮，下眶緣。當角膜具有比骨下眶緣更多的前投影時，它被稱為負向量，並且在這些患者中經常看到深淚槽（TT）。在這些患者中直接校正深TT所需的填充劑量通常會導致不自然的眼睛輪廓和廷德爾效應。通過在治療TT之前在prezygomatic空間和梨狀孔以及深中間脂肪中提供體積支持，可以實現更自然的矯正。（B）患者在使用恥骨前空間（透明質酸施用25號插管）豐富後，使下側邊緣豐盈並使填充TT所需的填充劑的量最小化（尚未填充）。

最後，Surek等人。（2016）解剖了12個面部新鮮屍體標本，以確定Rohrich等人在早期研究中稱為Ristow空間的區域的解剖學邊界和臨床意義。（2008）和Gierloff等。（2012A）。該研究揭示了一個由梨形孔支撐的深中面腔和一個深的內側面頰隔間，它們重新命名為深梨形空間（圖20）。這個空間的氣化穿過頭部到達前頜骨空間深處的平面中的撕裂槽韌帶的水平。作者指出，隨著年齡的增長，上頜骨骨折會使這個空間成為深層豐富的潛在區域，以支撐覆蓋的面頰脂肪和懸垂唇部隆起，並且它可能被證明是重建老化前中面的重要目標區域。這將在關於骨骼的部分中進一步討論。角膜動脈在空間頂部的位置允許安全注射骨骼而不用擔心血管損傷（圖23）。

圖23

深梨狀空間由梨狀孔和降鼻中隔在內側支撐。角動脈位於空間和深層內側頰脂肪隔室之間。請注意，動脈不直接位於骨膜上，而是位於空間頂部的表面和側面。食肉芽孢桿菌的脂肪染成綠色。

骨膜和深筋膜（第5層）

深筋膜（面部最深的軟組織層）由骨膜形成並覆蓋在骨上。在側面，咀嚼肌（顳肌和咬肌）覆蓋在骨上，深筋膜反而是肌肉的筋膜覆蓋，顴弓上方的深顳筋膜，以及弓下方的咬肌筋膜。

骨

主要概念可以通過聲明骨結構的形態變化影響軟組織位置來概括。骨量和輪廓的存在和維持是保持軟組織關係所必需的。衰老，骨質創傷和先天性骨質異常均可導致軟組織變形。成像技術的改進使得能夠比以前更好地理解面部骨骼老化。Shaw和Kahn（2007）在60個男性和60個女性個體中使用了三維CT圖像，在三個不同年齡組進行了研究，並提供了證據表明面部骨骼的老化包括在特定部位的選擇性重塑，包括尺寸的變化和眶輪廓;眉間，梨狀和上頜角減小;並且梨形孔的大小增加。

Mendelson和Wong（2012）在一篇優秀的綜合評述中總結了這項研究和其他非縱向研究的結果，並在示意圖中說明了統計學上的重要發現（圖24）。原理圖中箭頭的大小與吸收量相關。注意，通過比較圖2中的面的不對稱邊和圖4中的靜止（甚至更多的動畫）合成圖像，可以理解這些變化。

圖24

在該示意圖中，箭頭表示隨著老化易於再吸收的顱面骨骼區域。箭頭的大小與吸收量相關。

最近的一項縱向研究由Karunanayake等人進行。（2017年）。他們的電子病歷系統自2001年成立以來，對於至少相隔9年獲得兩次中面CT掃描的患者進行了審查。使用初始和隨後的CT掃描數據將CT掃描轉換為每個患者的3D顱面模型。平均年齡為61歲的7名患者和平均10。3年的CT掃描被納入其中。在10年的時間內，同一個體的骨重建的特徵在於上頜前壁的梨狀孔（100％）的再吸收;眶輪輞的（100％），超中心（71％），超導（57％）和下側（57％）方面。

最後，在Avelar等人最近的一項研究中。（2018年），根據性別和年齡組（ 50歲）對來自巴西法醫學研究所法醫人類學系的241個頭骨進行了評估。作者強調了更好地理解顱面支持對實現自然結果的貢獻的重要性。

Stuzin（2007）指出，年輕的面孔似乎代表了一組特定的骨骼比例是其軟組織包膜的理想時間點。擴大梨形孔和眼眶孔可以有效地減少可用於支撐覆蓋的軟組織包膜的骨表面區域，導致觀察到一些隨年齡增長而觀察到的軟組織變化。這些變化與嬰兒臉上看到的軟組織懸垂有一些相似之處（Pessa等，1999）。

圖25中的示意圖說明了適當的梨形支撐對中面凸面的影響，最好在剖面圖中看到。第一個圖顯示缺乏梨狀和前上頜支撐導致中面凹陷和急性鼻唇角。請注意，這種缺乏支撐會導致人中的後退，並給人一種過於突出的上唇的印象。通過在上唇的身體和硃紅色邊緣添加填充物可以加劇這個問題（圖18）。該示意圖中的第二張圖片說明了梨狀增強術如何產生凸形輪廓並打開鼻唇溝角，從而產生正常出現的上唇。沒有預先治療的臨床實例顯示在圖26中。

圖25

唇和鼻的關係影響整體面部平衡。該示意圖描繪了唇緣相對於梨形支撐物的量的位置。

圖26

產前放置產品（此處使用聚-1-乳酸/ 2療程）在前骨膜狀梨狀空間中的臨床相關性，其向前推動鼻子底部並用於外翻上唇並增加丘比特弓和philtral的突出性柱子沒有直接增大的唇部。產品也放置在下頜骨下頜下頜脂肪和深部頦下脂肪的區域，用於外翻下唇。通過這些注射，唇部的寬度略微縮短並不罕見。嘴唇上沒有使用任何產品。照片由Rebecca Fitzgerald MD提供。

回想一下上面討論的上述關於顱面老化的縱向研究表明，100％的研究患者（儘管樣本量很小）在10年內顯示出該區域的骨重建。還記得描述梨狀空間的研究的作者指出，隨著年齡的增長，上頜骨的骨性衰退使這個空間易於用作深度豐盈的潛在區域，以支撐覆蓋的臉頰脂肪和懸垂唇部提升器，並且可能被證明是至關重要的。重建衰老前中面的目標區域。骨量和輪廓的存在和維持是提供和保持理想的軟組織關係所必需的。在患有先天性骨骼發育不全的年輕患者中可以看到解決這一結構組織的結果（圖27）。這是該患者中最大的缺陷，解決這一組織問題有助於使這個面更貼近其理想的形狀和比例。

圖27

（A）患者在第一次治療之前和（B）之後顯示，並且（C）在6年後再次顯示，通過年度治療保持。在中面使用施用25規格插管的羥基磷灰石鈣，在下巴中使用透明質酸。所有治療均使用25號插管完成。在第一次治療後由外科醫生放置小下巴植入物，但沒有給出患者所需的體積。從那時起，在無菌擦洗之後使用透明質酸，小心避免與植入物的膠囊接觸。通過這種治療可以看到面部形狀和口周比的變化。

臨床實例

在許多不同年齡，種族背景和不同問題的患者中說明了這些概念在面部注射治療中的實際應用（圖28）。為了考慮許多例子，並且為了更容易地比較和對比不同的面部，這些情況以「複合」格式呈現。這種較小的格式還有助於識別面部形狀和比例，三分之三面部的和諧或不協調，以及確定可能使面部偏離理想形狀和比例的現有或缺失的內容（圖3） 。患者照片垂直排列，以便在治療前後比較這些面部的形態。通過獨立觀察組織結構（一個組織問題與多個組織問題），面部形狀和比例（橢圓形面，面部下三分之一的phi比），三分之三面部的和諧和地形來分析面部。（凹凸與凸度）。

圖28

可以使用許多不同年齡和種族背景的患者來說明這些概念在面部的可注射治療中的實際應用。為了檢查大量案例，以及比較和對比不同的面孔，這些案例以「複合」格式呈現。這種較小的格式可以更容易地識別面部三維形狀的面部形狀和比例，和諧或不和諧，以及確定可能使面部遠離理想形狀和比例的圖形和比例。3.照片垂直排列，以便在治療前後輕鬆比較這些面部的形態。在所有情況下，面部形狀在後照片中更加橢圓化和凸起。

患者A（50歲出頭的年齡）先前已經在淚槽中進行過治療。底部填料太高，太淺，過多。除了廷德爾效應之外，這種位置產生的不規則地形使臉部看起來很奇怪。這可能是最常見的新手放置錯誤。太陽穴中的體積損失正在鏤空並影響面部框架。在下表面，下巴周圍有一個U形空心。撕裂槽中的HA溶解，並且患者最初在淺表顳側面頰隔室和具有PLLA的淺表內側和中間脂肪墊處理。患者也在中面的四個深脂肪墊中進行治療，HA改善。

幾個月後，治療醫師（RF）最終認識到面部前凸的扁平化與骨重建是一致的，並且她沿著下眶側緣，即肩上中部（梨狀，上頜前部，顴骨）進行治療，和下面（前下頜骨）（使用PLLA），恢復了她的中部凸起並改善了她的結果。少量填充劑也放在她的口腔連合處。

患者B（40歲左右的年齡）與她臉部的上三分之一有一些區域差異，這比下三分之二略小。中面也有溫和的扁平化。患者在其太陽穴，前額中間脂肪隔室和PZS中接受HA治療。HA也用於梨狀窩周圍。注意她臉部的形狀，地形和區域和諧的改善。

患者C（50歲左右的年齡）有一個需要顱面增大的主要組織問題。最大的問題是她的中間部分是平坦的，然後是她的太陽穴空洞和下巴的U形空洞。她的中間部分用填充物（PLLA）覆蓋整個顴骨，前上頜骨和梨狀竇雙側。注意這些中間弧和凸起如何改善陰影圖案並且似乎使她的臉看起來更小（即，更寬）。

患者D（30歲左右的年齡）主要在骨骼中有一個組織問題。然而，只是在她的臉部中三分之一和下三分之一的骨頭，這使她的臉部看起來奇怪的區域差異。這名患者的外側顴骨，下頜骨和下巴先天性缺乏顱面支撐，使得她的額頭看起來對於她的臉來說太大了，這種錯覺隨著上述區域的修正而消失（這裡用HA完成）。此外，它給人以早期愁眉苦臉的印象，常見於下頜次優的年輕患者。當然，這是正常的下顎脂肪，骨骼支撐不足，但它也會加劇老年患者在這個區域失去骨骼的情況。

患者E（20歲左右的年齡）的面部形狀通過治療她臉部的上下三分之一來解決。肥厚咬肌中的神經調節劑使她的下臉變得橢圓形和女性化。太陽穴中的填充物使臉部更接近理想的5眼（圖3）。寺廟填充物也有助於協調上三分之一與她的臉的下三分之二。在下巴中添加少量填充物以使該區域與她的大顴骨協調。

患者F（年齡在40多歲）具有良好的皮膚和最小的脂肪減少，但是顱面支撐不良。這最初被她的咬肌肥大所掩蓋。然而，仔細觀察，她的太陽穴的軟組織比她的顴骨（患者E的對面）具有更多的側向投影，並且她的眉毛和中面是扁平的。在咬肌和眉間使用神經調節劑，HA用於外側眉毛和外側下眶緣。PLLA用於前上頜骨和外側上頜骨和顴弓以及梨狀孔。這種組合使她的面部框架和她的前臉橢圓化。

患者G（40歲出頭的年齡）有足夠的脂肪減少使她的顴骨非常明顯。她在太陽穴中接受了HA治療，並在淺表側面和中間臉頰隔室接受了兩次PLLA治療。患者不想在嘴唇或眼睛周圍去除任何填充物（在第一次訪問之前在其他地方進行）;因此，PLLA（兩個療程）也用於梨狀窩以最小化上唇突出，並且HA用於下唇的深脂肪墊和唇頜脂肪隔室中以在下唇和下巴中混合。在準備該手稿後進一步審查，患者可能從她的內側SOOF中受益於少量HA填充物。

患者H（40歲出頭的年齡）是耐力運動患者，其表面和深層脂肪室容積減少，並且上頜頜面前支持次優。全球橢圓形面部框架通過在顳淺側脂肪室（PLLA的一個療程）中進行治療來解決。中面的次優骨支撐使患者留下負向量（即淺眼眶和眶後緣，其中角膜比眼眶邊緣具有更多的投射，非常像圖22中的患者），以及深淚槽和鼻竇褶皺，可見眶下脂肪。

對該區域的直接治療需要大量產品並且經常導致Tyndall效應，例如在患者A中。因此，她首先在前上頜骨和梨狀空間以及DMCF中進行三次PLLA治療。和DLCF，以盡量減少她眼睛所需的HA填充劑的量。在用HA治療撕裂之前，患者也在PZS中用HA治療。患者有很大改善，但仍然因治療淚液槽所需的HA量有輕微的廷德爾效應。

結論

使用填充劑對面部進行系統評估和特定部位的非手術復興可以在這種常用手術中提高安全性，準確性和技術再現性。雖然超出了本文的範圍，但本文引用的一些出版物提供了用於安全，有效和可重複地訪問其中一些區域的技術（通常伴有解剖學解剖）的優秀詳細描述（Fitzgerald和Vleggaar，2011，Pessa和Rohrich， 2012，Lamb和Surek，2018，Scheuer III等，2017，Sieber等，2016，Surek等，2015b，Wang等，2017）。

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