改良的腳趾髓瓣覆蓋：更好的傷口癒合和令人滿意的長度保留

概要

背景

截肢通常用於繼發於外周血管疾病（例如糖尿病）的足趾壞死。當切除壞死的腳趾時，骨結構的保留對於防止相鄰手指在截肢空間中的塌陷是重要的。然而，在流行的終端Syme的截肢技術中，遠端指骨的部分截肢可能導致傷口邊緣的張力增加。在這裡，作者基於腳趾的形態分析，介紹了一種在保持正常長度的同時切除足夠的骨結構的新方法。

方法

與遠端指骨中的手指牙髓不同，腳趾具有豐富的撕裂狀髓組織。比較腳趾和手指之間的遠端指骨中的垂直長度與縱向長度的比率。在近端指間關節水平進行截肢。然後，將可操作的髓瓣向頭部旋轉90°以替換遠端軟組織缺損。這個改良的腳趾圓角瓣在5名患者中進行。

結果

發現鞋頭紙漿與手指相比具有垂直取向的形態，通過頭部旋轉能夠保持長度。所有缺陷均成功覆蓋，無邊緣缺血。

結論

雖然傳統的腳趾翼片覆蓋重點在於長度保存的原則作為首要任務，但作者的改進方法同時考慮了傷口癒合和長度。紙漿最肥胖的部分被推進到腳趾尖端，提供緩衝效果和足夠的長度來代替指骨骨質流失。作者改進的方法導致令人滿意的功能和美學效果。

關鍵詞：糖尿病足，截肢，外科皮瓣，傷口癒合

介紹

由於與其他身體部位相比血管供應不足，並且還因為在站立和行走時經歷持續的創傷，特別是在緊身鞋中，腳趾是人體缺血中最易受傷害的身體部位之一。患有血管損害風險因素的人，包括糖尿病，外周血管疾病，創傷，感染和腫瘤，都容易發生壞死。基於壞死的病因和程度，有許多治療腳趾皮膚和軟組織壞死的醫學方法。截肢是通過去除不可消除的組織來停止持續壞死的基本治療方法[1-4]。已經引入了各種方法來覆蓋截肢後的缺陷，包括局部皮瓣覆蓋，皮膚移植和遊離組織轉移。由於其良好的結果和最小的供體部位發病率，腳趾圓角局部皮瓣覆蓋被認為是理想的手術方法[5]。

使用截肢術後局部皮瓣覆蓋的常規足趾重建的基本概念是儘可能多地挽救骨骼和軟組織，以防止相鄰的腳趾塌陷到截肢的空間[6]。通常，保留較長部分的腳趾在功能和美學上產生更好的結果。眾所周知的終端Syme的截肢手術植根於上述概念，其目標是儘可能保持足夠長度的腳趾，並且通常用於臨床實踐。在這種技術中，截肢後使用腳趾圓角局部皮瓣進行覆蓋。該技術的主要缺點是由於傷口邊緣周圍的張力引起的傷口癒合不良，通常是由於骨切除不充分。

在這裡，作者引入了一個改進版的腳趾翼片覆蓋帶有一個新概念：首先，作者去除足夠的骨部分以最小化傷口張力，其次，作者用脂肪漿區域覆蓋缺陷以補償長度損失並且提供腳尖緩衝。

方法

趾遠端趾髓的形態學分析

臨床應用和外科手術

作者的手術技術的主題是切除足夠量的骨骼並儘可能多地利用足夠的足趾牙髓，以盡量減少傷口張力並補償由骨切除引起的長度損失。從2015年11月至2016年5月，對5名患者進行了7次改良趾髓角膜瓣術。記錄的參數包括年齡，性別，基礎疾病，臨床表現，位置，缺損大小，手術程序，併發症以及術前和術後長度差異（表1）。在7個腳趾中，4個在腳趾的近端指間關節脫離，1個在腳趾的遠端指間關節脫離，其餘2個在大腳趾的指間關節處脫離。脫臼後，使用改良的趾漿圓角法覆蓋所有腳趾。

表格1。

患者數據

DM，糖尿病; PIP，近端指間; DIP，遠端指間; ASO，動脈硬化閉塞症; HTN，高血壓; ESRD，終末期腎病; CAD，冠狀動脈疾病; IP，指間; STSG，分層皮膚移植。

外科手術在普通或局部麻醉下用止血帶進行止血。在腳趾的背側做出包括壞死和潰瘍區域的切口（圖2）。在整塊切除病灶後，遠端指骨區域的整個腳趾髓皮瓣在骨膜下升高並完全操作。然後進行近端指間關節（大腳趾中的指間關節）的脫離，然後修剪屈肌和伸肌腱。進行出血控制，並且將抬高的牙髓瓣向背側推進以覆蓋缺損區域。如果需要，將Silastic引流系統置於傷口內以防止血腫或血清腫形成。術後2周取出手術縫線，未觀察到傷口裂開的情況。

圖2。

在壞死區域切開

黃線表示在壞死區域上切口。切口線內的區域顯示在腳趾髓瓣覆蓋之前的缺陷。

術前和術後X射線用於計算術前和術後足趾長度之間的差異。在每個腳趾的術前和術後X射線中測量從趾尖皮膚到進行脫臼的指間關節的長度。比較它們以計算差異。

結果

趾遠端趾髓的形態學分析

計算出的垂直長度（即，從腳趾[手指]背部到足底屈曲的長度）到縱向長度（即，從腳趾[手指]尖端到遠端指間關節的長度）的比率一般群體的腳趾和手指的遠端指骨分別顯示在表2和3中。這個比例在腳趾（平均值，0.90）顯著大於手指（平均值，0.53），表明腳趾遠端指骨中的髓組織豐富。

表2。

腳趾的垂直長度與縱向長度的比率

括弧中的數字表示比率。

在正常個體的每個腳趾的側視圖中計算垂直長度（即，從背趾到足底彎曲的長度）與縱向長度（即，從趾尖到遠端指間關節的長度）的比率沒有先前的創傷或在足部進行的外科手術。

表3。

手指的垂直長度與縱向長度的比率

括弧中的數字表示比率。

在正常個體的每個手指的側視圖中計算垂直長度（即，從手指背部到掌側彎曲的長度）與縱向長度（即，從指尖到遠端指間關節的長度）的比率的比率沒有先前的創傷或手術過程。

手術結果

脫臼後趾髓漿瓣覆蓋後的術後結果如圖4和圖5所示。3到7.7。本研究納入了5名患者的7個腳趾，平均年齡為68歲。壞死的原因是2名患者燒傷，而其他3名患者患有慢性壞死。缺損的位置如下：第五腳趾背側2，第四腳趾側面1，第三腳趾背側1，第二腳趾背側1，背側1大腳趾，大腳趾內側1。缺陷的平均尺寸為7平方厘米。

圖3。

病人沒有。1（腳趾編號1-1,1-2,1-3）

在一名74歲的女性患者中，左側第二，第三和第五腳趾患有慢性壞死的糖尿病足。（A）術前照片。（B）術後隨訪3周的照片。（C）術前X射線。（D）術後X射線。長度差異分別為1.0厘米，0.2厘米和0.2厘米

圖4。

病人no. 2

在一名65歲男性患者中，左側第五趾患有慢性感染的糖尿病足。（A）術前照片。（B）術後1個月隨訪的照片。

圖5。

病人no. 3

在一名71歲的男性患者中，右側第四趾患有慢性感染的糖尿病足。（A）術前照片。（B）術後2個月隨訪的照片。

圖6。

病人no. 4

在一名62歲的女性患者中，左側大腳趾內側有三度燒傷。（A）術前照片。（B）術後1個月隨訪的照片。

圖7。

病人no. 5

在一名66歲的女性患者中，右腳趾背部出現三度燒傷。（A）術前照片。（B）術後2個月隨訪的照片。

在大腳趾背部（5號病人，5號腳趾）有較大（35 cm2）缺損的情況下，單獨的腳趾髓填充瓣不能閉合缺損。在這種情況下，通過2階段手術（第一次：腳趾髓瓣，第二次：具有右側大腿的分層厚度皮膚移植物作為供體區域）進行重建。成功覆蓋缺損而沒有傷口裂開（圖7）。其他具有小缺陷的病例僅通過腳趾髓填充皮瓣重建，沒有併發症。

如X射線所示，腳趾的術前和術後長度差異範圍為0.2至1.8厘米（平均0.8厘米）。大腳趾（平均1.7厘米）的差異大於其他腳趾（平均0.5厘米）。

討論

截肢是一種治療患者遠端肢體無活動或無功能的古老手術。肢體中這種無活力組織的原因包括糖尿病，外周血管疾病，創傷，慢性感染，腫瘤，指甲畸形和先天性異常[7]。由於作為末端器官並由末端小動脈供應，腳趾特別容易因血管供應不足而易於缺血。此外，腳和腳趾區域在站立或行走時易於持續受傷，特別是在穿緊身鞋時。在許多情況下，截肢作為基本治療是不可避免的，然後重要的問題就是軟組織覆蓋。由於其良好的結果和最小的供體部位發病率，腳趾圓角覆蓋被認為是軟組織覆蓋的理想手術方法[5]。

圓角皮瓣是從相鄰的無功能軟組織結構採集的軸向圖案化的皮瓣。它們可以用作帶蒂或微血管遊離皮瓣進行重建，如果缺損周圍有足夠的組織，它們是一種引人注目的重建方法[8]。由於Alpert和Buncke [9]於1978年首次引入了用於覆蓋手部損傷的圓角皮瓣概念，因此它們被廣泛用作重建遠端肢體的工具。

腳趾截肢和軟組織覆蓋的常規方法集中於儘可能多地保持腳趾的長度，以便最小化功能和美學損失。傳統上認為，恢復儘可能多的骨骼對於獲得更大的支持非常重要。腳趾縮短太多會導致相鄰的腳趾塌陷到截肢的空間[6]。因此，長度保存對於防止這種現象至關重要。

終端Syme的截肢術是一種廣泛使用的手術技術，遵循上述長度保存原則。在終端Syme的截肢中，甲床和背側軟組織被橢圓切除。去除三分之一到二分之一的遠端指骨，然後用腳趾圓角覆蓋物進行軟組織重建。僅去除遠端指骨的三分之一至二分之一確實可以最大限度地減少組織損失並保持最大肢長[10,11]。然而，很明顯，在軟組織覆蓋後，骨部分的不充分移除可能導致傷口邊緣和角膜瓣本身過度張緊。這種傷口張力可導致傷口癒合不良，軟組織包膜不穩定，傷口裂開，以及額外的軟組織壞死，這可能造成嚴重問題，特別是在血管受損的患者中。此外，軟組織切除不足可能導致指甲再生，這是由於殘留的上頜褶皺造成的。

因此，作者特意尋求開發一種方法，該方法可以最小化傷口癒合問題並同時實現長度保存。通常，在截肢期間去除更多的骨部分將導致軟組織覆蓋後的傷口張力減小，但是在這種情況下不能充分保持長度。作者專註於腳趾遠端指骨區域的凸起，撕裂狀形狀，這是由大量軟漿組織引起的。作者假設去除更多的骨質部分，然後充分推進和有效利用這種豐富的髓將使傷口張力最小化同時保持足夠的長度，因為當位於腳趾尖端時脂肪漿可以提供長度，代替由此引起的去骨長度損失。

在近端指間關節水平（大腳趾的指間關節水平）進行骨性截肢，這使得豐富的髓瓣完全從骨部分開並自由操作。操作的髓皮瓣向遠端和背側推進，成功覆蓋缺損區域。使用可接受的鞋頭長度使傷口張力最小化。正如作者假設的那樣，趾尖上的先進脂肪漿提供了足夠的軟組織墊，以及足夠的長度來代替終端Syme法中發生的指骨骨丟失量的近1.5倍。似乎存在遠端指間關節截肢與近端指間關節之間沒有顯著的功能差異。功能和美學效果令人滿意。

作者改良的腳趾髓填充瓣和傳統的終端Syme法之間的主要區別在於截肢期間骨部分的移除量。作者改進的方法去除了腳趾的指骨骨頭的數量超過終端Syme的截肢術的一倍半。兩種方法之間的長度差異通過豐富的腳趾牙髓組織的推進克服，將最肥胖的部分定位在腳趾尖端。

在本文中，作者介紹了一種改進的腳趾髓瓣覆蓋方法。傳統的腳趾翼片覆蓋方法著重於長度保存作為首要任務，但它不可避免地伴隨著傷口癒合問題。相比之下，作者的方法考慮了腳趾遠端指骨區域豐富的脂肪漿，同時實現了長度保存和傷口癒合。作者改進的方法導致令人滿意的功能和美學效果。

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