腹腔鏡遠端胃切除術中局部淋巴結切除術後消化道重建的重疊吻合術：保留腸系膜自主神經的生理影響
概要
腹腔鏡胃切除術是一種治療胃癌的方法，並且等蠕動的左側重建被稱為「重疊吻合術」。保留空腸中的自主神經用於消化重建的生理學優勢是眾所周知的。在這裡，作者專註於重疊吻合與自主神經保留的提升空腸的空腸系膜腹腔鏡遠端胃切除與故意淋巴結清掃。作者詳細描述了作者的手術技術和技術缺陷。部分犧牲空腸以保留抬起的空腸中的自主神經。釘線的長度為35-40mm。小心翼翼地關閉endostapler入口以避免甚至微妙的狹窄。對12例患者進行回顧性評估，隨訪時間為5.0±0.6年。根據日本分類的組織學發現是IA期或IB期。飲食攝入和術後行走分別發生在術後3.3±1.0和1.3±0.5天。根據Clavien-Dindo分類的術後併發症分別為I級和II級。術後住院時間為6.7±1.6天。最終隨訪時有5名患者無藥物治療，任何患者均無複發。自體神經保留空腸的重疊吻合術對於腹腔鏡遠端胃切除術和淋巴結清掃是安全可行的。
1.簡介
腹腔鏡胃癌切除術（即全胃切除術和遠端胃切除術伴有強化區域淋巴結清掃術）目前被認為是安全可行的[1]。在日本，根據日本分類系統[2]的確定診斷，日本指南[3]最佳地表明區域淋巴結的有意解剖為D1，D1 ，D2和D2 。腹腔鏡遠端胃切除術於1991年首次引入[4]，並且全世界已採用體內重建[5]。儘管腹腔鏡全胃切除術由於技術困難而發展相對緩慢[6]，基於抗蠕動方法（「功能性端端吻合術」[7]）或異體蠕動方法（「重疊吻合術」）進行體內側對側重建。「[8]）現在已經完成。
重建方法（即1881年的Billroth I，1885年的Billroth II和1893年的Roux-en-Y）於19世紀晚期引入[9]。儘管Billroth I（「delta吻合術」）的線性吻合器吻合術適用於腹腔鏡遠端胃切除術[5]，但胃殘餘較小或十二指腸殘端較短的患者需要Billroth II或Roux-en-Y。雖然已經記錄了迷走神經切斷術在全胃切除術中Roux-en-Y重建的缺點[10,11]，但在遠端胃切除術期間，食道周圍的迷走神經（Latarjet神經）得以保留。
早期胃癌不需要故意解剖腹腔和腸系膜上動脈周圍的自主神經。已經記錄了在重建的消化肢體中保留自由神經的自主神經的生理學優勢[12,13]，並且在作者的機構中，作者犧牲空腸以創建用於Roux-en-Y重建的自主神經保留的空腸肢體。
功能性端端吻合術[7]和重疊吻合術[8]已被歷史性地用於腹腔鏡全胃切除術期間的體內重建。在作者的機構中??，這些重建目前在腹腔鏡全胃切除術期間根據醫生的選擇進行。相比之下，Billroth I（三角洲吻合術）[5]，Billroth II和Roux-en-Y可用於腹腔鏡遠端胃切除術。如上所述，在特殊情況下需要Billroth II或Roux-en-Y。然而，三角洲吻合術已成為日本的首選[14,15]。
作者回顧性地評估了作者在腹腔鏡遠端胃切除術中採用自主神經保留的空腸系膜與自主神經保留的空腸系膜進行重疊吻合的經驗，並進行了有意的區域淋巴結清掃術。作者還討論了這種方法的手術技術和技術缺陷。
2.患者和方法
2.1.重建手術的關鍵技術
作者總共放置了五個埠。使用Nathanson牽開器收回肝臟的側段。作者將臍部的切口延長45 mm（圖1（a）），並通過小剖腹手術切開切除的胃。預先標記來自Treitz的Roux-en-Y吻合韌帶的合適點，並將標記的空腸縮回到體外。處死大約20cm的空腸，根據節段的空腸動脈和靜脈確定犧牲面積（圖1（b））。為了保留遠端空腸系膜中的自主神經，將空腸儘可能靠近空腸壁處死。來自邊緣血管的分支被小心地密封在空腸壁上。通常使用先進的能量裝置（Harmonic Ace 7; Ethicon，Cincinnati，OH，USA）將空腸系膜分成三個部分，以防止意外縮短的空腸系膜和熱神經損傷（圖1（c））。使用這種方法，空腸肢可以在抬高的空腸系膜上無張力地抬起（圖1（d）），這為腸系膜自主神經提供了更好的條件。被抬起的空腸肢體的殘端被間斷的血管肌縫合線覆蓋。endostapler的入口部位在估計點進行體外，以獲得足夠長度的等蠕動縫合和從短線末端到空腸殘端的合適長度。對於在體內吻合期間的後續手術，將兩根錨縫線預先放置在內窺鏡進入部位的相對遠側（即，與內側釘插入方向相反的一側）（圖2（a））。接下來，在恢復肺部腹膜之前關閉部分擴展切口，因為體內消化重建需要極好的手術區域（圖1（a））。在使用兩根錨縫線進行反擊時，將endostapler（GST系統（藍色葯筒，45 mm）和Powered Echelon Flex，Ethicon）通過進入部位引導到抬起的空腸（圖2（b））。將endostapler設置為側向使用以將提升的空腸肢體以等蠕動方向釘在胃殘餘物上然後夾緊。在縫合之前將夾緊的組織壓縮2分鐘（圖2（c）），因為這種內窺鏡具有用於組織預壓縮的安全吻合的優點[16,17]。如果需要，使用軟凝固裝置對內窺鏡進行燒制，並且完成止血，注意確保粘膜或縫合邊緣被倒置。接下來，放置兩條全厚度錨固縫線，以確保進入部位的安全閉合，並為隨後的縫合線雙側澄清終止點（圖2（d））。使用可吸收的單絲縫合線（Monocryl，3-0，紫色，90cm; Ethicon），通過層間縫合（即，在粘膜中運行縫合線並在血清肌肉層中間斷縫合線）封閉進入部位。在endostapler的尖端，作者很容易看到釘的後面有一個開口，需要一些血清肌肉縫線來防止術後滲漏（圖3（a））。較長的主要線可能導致在該擴張中術後袋狀擴張的抬起的空腸和隨後的腸梗阻。因此，釘線的長度設定為35-40mm（圖3（a））。應小心關閉進入部位，以避免細微的狹窄;因此，作者使用層到層縫線來關閉入口站點。胃殘餘物中的倒置的短線被間斷的血腫覆蓋。
圖1
（a）通過肚臍定位的攝像頭埠;共放置了五個埠（藍線）。從臍管（紅線）延伸出45mm長的切口。（b）處死大約20厘米的空腸（陰影區域），根據段的空腸血管（紅色實線）確定處死長度。空腸被處死（藍色虛線），然後橫切空腸系膜以抬起空腸（紅色虛線）。（c）為了保留遠端的空腸中段自主神經，空腸被儘可能靠近空腸壁處死（藍色虛線）。使用先進的能量裝置將來自邊緣血管的分支小心地密封成三組，以防止空腸系膜的意外縮短和熱神經損傷（藍色虛線）。（d）犧牲的空腸對於抬起的空腸肢體（藍色箭頭）的理想中空腸邊緣有很好的貢獻。空縮肢可以在收縮的空腸系膜上沒有張力而抬起（紅色箭頭）。
圖2
（a）endostapler的入口部位是體外製造的。兩個錨縫線被預先放置。（b）在兩條錨縫線（紅色箭頭）的反作用下，將內窺鏡引導至抬起的空腸（藍色虛線）。（c）使用endostapler左右並將提升的空腸肢體以等蠕動方向連接到胃殘餘物上。（d）放置兩條全厚度錨縫線（紅色箭頭）。
圖3
（a）在endostapler的尖端需要少量血腫肌肉縫合線。（b）作者將釘線的長度設定在35-40mm，以實現理想的左右吻合吻合（紅色區域）。小心地關閉endostapler入口部位，並覆蓋胃殘餘物中的倒置的釘線。（c）通過小剖腹手術，即使沿結腸系膜的上側（紅色箭頭），空腸系膜的間隙也可以閉合。因此，需要體內縫線僅沿著結腸系膜的上側（藍色箭頭）閉合空腸系膜中的間隙。（d）通過小剖腹手術，可以關閉Treitz韌帶（紅色箭頭所示）和結腸系膜的下側沿著後結構路線（點綴紅色箭頭）的空腸系膜間隙。由於通過小剖腹手術（紅色實心箭頭）沿著結腸系膜的上側閉合，使體腔縫合閉合空腸系膜中的間隙最小化（藍色實線箭頭）。
圖4
重疊吻合涉及使用等蠕動側對側方法的線性吻合重建。功能性和外科吻合術對於重疊吻合是不同的，術後通過取決於功能性吻合術（藍色區域）的通暢性，而不是手術吻合術（紅色區域）的吻合線長度。使用可吸收的單絲縫線，使用粘膜中的運行縫合線和血管肌層中斷的縫線，使用層間縫合小心地閉合內窺鏡進入部位。較長的釘線可能導致抬起的空腸肢體術後出現類似袋狀的擴張;因此，作者將吻合釘線的長度設置為35-40 mm。關閉endostapler尖端釘的背後缺陷。覆蓋了倒置的釘書線。通過犧牲空腸（藍色實心箭頭）儘可能避免空腸系膜上的微小張力，並且在抬起的空腸肢體（紅色虛線箭頭）中明確定義的空腸系膜有效地保留了腸系膜自主神經。腸系膜間隙常規閉合。
圖5
顯示了腹腔鏡在體內手術過程中的實際發現。共同作者，（T）Hori，主要進行了這次手術。（a）兩條全厚度錨固縫線（紅色箭頭）雙側放置，以確保關閉進入地點。（b）入口處的粘膜層是封閉的（紅色箭頭）。（c）入境處的血腫肌層被關閉。（d）製作血清肌肉縫線以覆蓋主食背部（黃色箭頭）。
圖6
顯示了腹腔鏡在體內手術過程中的實際發現。共同作者，（T）Hori，主要進行了這次手術。（a）空腸通過antecolic路線被抬起。犧牲的空腸對於抬起的空腸肢體（藍色箭頭）的理想空腸中段邊緣貢獻良好。空縮肢可以在收縮的空腸系膜上沒有張力而抬起（紅色箭頭）。（b）在兩條抓握縫線（紅色箭頭）的反作用下，將內窺鏡引導至抬起的空腸肢體。（c）外科吻合術的吻合線應設置為35-40 mm（紅色箭頭）。線性釘線的長度以等蠕動的左右方式（藍色箭頭）進行最佳調整。（d）術後通過取決於功能性吻合術（藍色區域）的通暢性。覆蓋胃殘餘物中的倒置的短線（黃色箭頭）。
2.2.患者
從2012年4月至2014年3月，作者對腹腔鏡遠端胃切除術中的消化道重建進行了重疊吻合術，並進行了強化區域淋巴結清掃，並在12例患者中遵循當前的術後情況。保留了提升的空腸肢體中的腸系膜自主神經。患者的概況總結在表1中。以下數據顯示為平均值和標準偏差：手術時的平均年齡為65.4±13.9歲，患者包括7名男性和5名女性。所有患者均行術前強化計算機斷層掃描，用於轉移調查和內鏡超聲檢查進行深度評估，並根據日本分類系統進行Ⅰ期術前診斷[18]。手術時間為294.1±35.1分鐘，出血量為60.8±48.1毫升。根據日本分類系統[18]，基於切除標本的組織學發現的確定診斷包括5例T1bN0M0 pStage IB，4例T1aN0M0 pStage IA，2例T2N0M0 pStage IB和1例T1bN1M0 pStage IB。根據日本指南[19]，在7個D2解剖和5個D1 解剖中進行了有意的區域淋巴結清掃。術後第2.9±1.0天取出引流管。
3.結果
3.1.短期進程和長期成果
為了縮短術後時間以適當攝入足夠的飲食量和足夠的走動[20]，康復諮詢師和物理治療師都會在術後第1天進行密集干預。術後第3天分別有足夠的飲食攝入量和術後行走率3.3±1.0和1.3±0.5。一名患者經歷了手術部位感染，一名患者經歷了腹腔液採集，根據Clavien-Dindo分類[21,22]的術後併發症分為I級和II級各1名。由於腹腔鏡手術圍手術期可以很容易地發生深靜脈血栓形成，根據患者的風險評估，常規使用低分子量肝素從術後第1天到出院時進行預防性深靜脈血栓形成[23]。術後住院時間為6.7±1.6天。
隨訪期為5.0±0.6年。體重減輕與術前體重相比為7.4±1.6 kg。雖然7名患者接受了藥物治療（例如消化酶，抗氣脹和通氣），但5名患者不需要藥物，任何患者都沒有複發。
4.討論
腹腔鏡局部胃切除術與開放性切除術具有相似的腫瘤學結果，並且具有較低的術中應力，早期攝食，較少的術後疼痛，更好的美容，早期下床，早期出院和更好的生活質量[6,24,25]。用於遠端胃切除術，腹腔鏡手術，強化區域淋巴結清掃的技術程序和用於Billroth I胃切除術的體內線性吻合器的技術已經很好地建立[4,5,26]。然而，對於不適合用於Billroth I胃切除術的體內線性吻合器的患者，需要Roux-en-Y方法，因為Roux-en-Y提供更好的術後生活質量，膽汁反流和吻合口漏的發生率更低[27]。對遠端胃切除術中Roux-en-Y重建術後的術後功能已經對後結腸和前列腺路徑進行了很好的研究[28,29]。雖然研究表明後結構路線可能優於前列腺重建[28,29]，但作者選擇了後結構路線以最小化抬起的空腸中腸系膜自主神經的張力。
首次描述了重疊吻合術在腹腔鏡全胃切除術中使用等蠕動側對側方法進行線性吻合重建[8]。重疊吻合需要抬起的空腸，精心設計的手術對於成功的胃空腸吻合術很重要。根據作者對常規開放式遠端胃切除術與重疊吻合術的經驗，60 mm的較長的主要線在導致的空腸肢體的外科吻合術附近導致術後袋狀擴張，並且這種擴張的停滯擾亂了通過功能性吻合的通道;這些患者的術後癥狀難以治癒。作者建議用於外科吻合術的吻合線應設置在35-40 mm。一個重要的概念是，功能和外科吻合術在創建重疊吻合的理想設計方面是截然不同的。
已報道Roux-en-Y停滯綜合征[29,30]，以及迷走神經切斷術在Roux-en-Y重建中的缺點[10,11]，因為食管周圍的迷走神經通常在全胃切除術中橫切。然而，在遠端胃切除術期間，食道周圍的迷走神經被保留;因此，作者專註於在創造抬起的空腸肢體時犧牲空腸的益處[12,13]。早期胃癌不需要故意解剖乳糜周圍和腸系膜上動脈周圍的自主神經，儘管這些神經可能因局部晚期病例的直接侵襲而被犧牲。總體而言，具有自主神經保留的空腸系膜的抬起的空腸可以在遠端胃切除術後提供良好的術後病程，特別是在沒有故意解剖自主神經的早期胃癌中。
Petersen在1900年首次報道了使用Antecolic Billroth II胃切除術重建後的術後內疝[31]。腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術後腸系膜和Petersen缺損的內疝發生率最低[32,33]，儘管作者在腹腔鏡胃切除術後出現了一些內疝進入腸系膜或Petersen缺損的病例。彌補這些缺陷[34]。應使用不可吸收的縫合線封閉腸系膜和Petersen缺損[35];在作者做出這個改變之後，作者沒有經歷過術後內疝。
單獨縫合粘膜（即，雙層或層間吻合）可能不是胃空腸吻合術的常用做法。據報道，雙層吻合術後術後滲漏的發生率低於簡單的單層吻合術[36,37]。此外，在胃空腸造口術中，手工縫製的雙層吻合術具有預防術後狹窄的優勢[38]。因此，作者採用手工縫製的雙層吻合術，因為已經記錄了胃空腸吻合術的潛在益處[36-38]。
作者研究的一個局限是回顧性，單一機構設計，可能受到許多偏見的影響，主要是選擇偏差。因此，作者理解必須極其謹慎地得出結論。作者在腹腔鏡遠端胃切除術中使用重疊吻合術和自主神經保留的空腸系膜與抬起的空腸肢體，作者認為這種具有神經保留的等蠕動重建可能具有有益的生理潛力。
5.結論
與自主神經保留的空腸肢體重疊吻合術對於腹腔鏡遠端胃切除術和有意淋巴結清掃是安全可行的。
參考：
Overlap Anastomosis for Digestive Reconstruction during Laparoscopic Distal Gastrectomy with Intensive Regional Lymph Node Dissection: Physiological Impact of Preserving the Mesenteric Autonomic Nerves in the Lifted Jejunal Limb
