與創傷性骨丟失相關的不癒合特殊技術
15.1簡介
無論骨質流失的病因如何，長骨缺損的重建通常是肢體挽救中的主要挑戰。關於骨再生的多種技術的功效，特別是不同管理技術的比較結果的高級證據有限。文獻充斥著有限的病例系列和單一的外科醫生經驗，不提供基於證據的治療建議。儘管如此，骨質流失仍然是臨床醫生的常見問題，並且根據外科醫生的經驗和資源使用多種方法。在一定程度上，缺陷尺寸決定了許多治療方法。小的，穩定的缺損（2-3cm）經常用急性松質骨自體移植物治療。雖然這在有利的（即，血管良好的）癒合部位中可能是有效的，但這通常不用於較大的缺陷（大於4cm）。在大的缺陷中，癒合是不可預測的，並且顯著地，需要更大的骨移植體積，這導致對移植物吸收的擔憂[1]。因此，在大的缺陷中，需要專門的方法。最常見的經典技術是血管化自由骨轉移和Ilizarov骨轉運。這兩種技術都需要專門的培訓或設備以及高水平的外科專業知識以及術後資源和支持。需要顯著的患者依從性和合作，並且非常大的缺陷需要延長的治療時間。儘管存在這些局限性，但這些都是骨再生的強大技術，其結果可能非常顯著。在許多情況下，血管化轉移和骨轉運都不是最佳的或可用的，並且正在使用新技術。誘導膜技術（Masquelet）越來越多地用於骨缺損，以將松質骨移植的應用擴展到更大的缺陷尺寸。這種技術在文獻[2-4]中得到了很好的評價，並且隨著頻率的增加而被用於大規模缺陷。甚至更新穎的缺陷方法包括使用脊柱保持器（用於移植物容納和結構支撐）和非定製多孔鉭植入物（用於結構支撐和缺陷替代）。這些更獨特的方法等待系統評估，但確實在頑固的情況下提供解決方案。
15.2牽張成骨
牽張成骨作為骨骼重建方法的概念可以追溯到1905年。這已經通過多種方法完成，包括截骨術和即刻牽引，外固定，用髓內桿內固定或髓外骨縫合術，以及細線固定。少數骨折（0.4％）發生明顯的骨質流失，但在開放性骨折的情況下，以及計劃的干預需要切除大塊骨折時，骨折明顯增多[5]。骨丟失的每個病例都具有個體特徵，其由患者人口統計學和合併症以及損傷本身組成。在存在急性開放性骨折的情況下，關鍵概念包括軟組織受損和不穩定。在腫瘤的情況下，癌症治療的需求和患者的醫療妥協對計劃的骨丟失干預具有顯著影響。感染和骨不連包括軟組織損傷以及炎症和骨丟失的概念。任何這些情況的最終治療方法包括切除和骨移植，其來源提供皮質穩定性並快速整合到人體骨骼中，沒有感染或排斥的風險。不幸的是，目前沒有可以實現這些理想目標的干預措施。然而，牽引成骨的使用仍然是最接近這種潛在的金標準。通過使用皮質切開術和牽引術，供體源風險最小化，因為移植物具有相似的形狀並且具有穩健的軟組織包絡，從而為癒合環境提供生物學。
牽張成骨是指血管化骨的兩端逐漸分散的新骨的形成[6]。這可以通過多種分心方法來實現。這個概念最初是由Codivilla於1905年引入的，他通過截骨術和即刻的經顱牽引術首次成功實現了肢體延長[7]。1913年，Ombredanne報道了第一次使用外固定器進行分心。Putti於1921年對其進行了改進，他使用單側固定器的速度為2-3毫米/天，而不是哨兵作者使用的5毫米/天[8]。這些概念已經應用於許多不同的臨床情況，並且具有可變的成功和複雜性。第二次世界大戰後，伊利扎羅夫開始通過使用附在圓形框架上的細線來發展分心的概念。這賦予了穩定性並允許對許多肢體進行肢體挽救，否則這些肢體將會截肢（圖15.1）。這是必要的，因為他面對西伯利亞的一個患者群體，其中抗生素是瘢痕，骨髓炎很常見，截肢導致不良結果[6,9]。在同時治療骨質流失的同時糾正畸形的額外能力仍然是無與倫比的;然而，外科醫生的技術挑戰和患者的實際困難繼續限制了該技術的使用。目前的部分討論了使用細線圓形固定，單側導軌牽引，牽引髓內裝置，以及板骨接合術的牽引作為骨丟失的獨特治療方法。
圖15.1 31歲男性患有輕便摩托車事故，孤立複雜的開放性關節內遠端脛骨和腓骨骨折。他接受了分期管理，並進行了清創和跨越外固定，然後開放複位內固定關節阻滯和應用抗生素浸漬珠，直到他癒合一個自由的背闊肌皮瓣。然後使用牽引成骨技術在多平面外固定器中使用近端皮質切開術治癒5cm的骨丟失。儘管嚴重不遵守護理，患者繼續鞏固再生並癒合對接部位而無需骨移植。他目前沒有輔助裝置走路，因為遊離皮瓣的鞋套脫落導致晚期脛骨硬體被移除
15.2.1細線圓形固定
外部固定在避免在受感染的骨不連部位直接檢測的能力方面具有明顯的優勢，並且還具有緩慢矯正畸形的能力，這可能會限制受到危險的結構受傷的風險。細線圓形固定仍然是矯正畸形和施加分離力的有力工具，所述牽引力允許新骨的沉積。與此相關的最關鍵組件仍然是治療期間軟組織的處理（圖15.2）。外科醫生可能會選擇使用細線圓形固定來治療骨質流失和角度畸形的骨不連。所有外部固定器系統允許多個自由平面，但使用細線圓形固定是唯一允許彈性控制和動態控制以尊重骨骼生物學的系統。當使用具有半針固定的直列式或甚至多平面固定器時，不僅可以控制長度，而且明顯缺乏對角度的控制。這種缺乏控制被認為是對骨癒合的「寄生」，因為它是不均勻和非生物學的。通過使用細線固定，所賦予的穩定性將允許通過二次意圖和胼形體形成癒合，但同時將限制「寄生」缺乏對角度的控制[10]。
圖15.2一名38歲男性因複雜Gustilo和Anderson IIIB型開放性脛骨近端骨折與10 cm脛骨近端骨質丟失而發生摩托車碰撞的臨床照片。該患者需要仔細清創，開放複位內固定，並在遊離皮瓣成功癒合後使用Masquelet技術進行大量自體骨移植。他在重建後的2年內沒有輔助設備就行走了
對細線固定的更普遍的理解是它可以與獨立的牽引 - 壓縮裝置結合使用，該裝置允許通過在一個平面中施加壓縮和在另一個平面中的牽引來進行多平面畸形矯正。
細線圓形固定的使用已經成功地用於如上所述的許多臨床系列中，以實現骨骼對準和長度的恢復。然而，與這些類型的系統相關聯的成本和複雜性可能是繁重的並且由於能夠實現骨骼成功並且簡化外科醫生和患者的過程而導致許多外科醫生進入單側框架。
在該技術中，在去除任何預先存在的內部固定裝置之後，對不癒合部位和所有非活體組織和骨進行清創。然後可以在單焦點或雙焦點方法中應用單邊框架。在單焦點方法中，在骨折部位開始壓迫和牽引以刺激骨生成。然後也可以在不癒合部位進行分心以恢復腿長。如果完成雙焦方法，則在不癒合部位之外實現分心。
這是所有長骨中廣泛使用的技術。Harshwal等人。最近提出了一系列37例患者（7例股骨和30例脛骨），均在損傷的前8個月內接受了不癒合治療。聯合報告率為91％。注意到最小的併發症，主要是針道感染。這些結果與其他作者報道的結果一致[4,11,12]。
15.2.2髓內釘的牽張
15.2.2.1髓內裝置加外固定
考慮到在純粹外部固定，細線或Schanz銷裝置的牽引成骨過程中控制運輸節段的技術困難，引導髓內裝置運輸的想法已經變得有吸引力。另外，單獨使用單側導軌固定器引入的角度變形，以及不能完全承重，需要能夠引導對髓內裝置的矯正。
在最近的一個系列中，古拉比改變了其他作者的原始描述，以利用急性壓迫和牽引成骨。這些患者均為脛骨骨幹骨折伴骨質流失。使用定製髓內釘具有多個鎖定孔選項。在這種技術中，骨丟失部位被清除，並且進行遠端干骺端皮質切開術以釋放運輸節段。骨丟失段縮短至5厘米，皮質切開術部位被壓縮。然後運輸以2毫米/天的速度進行，並且當實現對接時，該部位是從髂嵴骨移植的。他們的結果顯示射線照相聯合，沒有角度畸形，適度的針頭部位感染，以及0.4外部固定指數（外固定器系統磨損的月數除以分離的厘米）[13]。
15.2.2.2伸縮式髓內髓內修復術
與延長髓內釘相關的問題通常與外部固定問題一致。這些包括針道感染，疤痕環，疼痛和患者舒適度。為了消除這些問題，已經開發了幾種完全髓內裝置，其目的是使用內部延長機構來提供牽引成骨。髓內骨骼動力牽引器（ISKD，Orthofix Inc.，McKinney，TX，USA和PRECICE髓內釘（Ellipse Technologies，Irvine，CA，USA）利用從管內延長的新技術（圖15.3）。
圖15.3 55歲男性在出現前20年接受了股骨整塊切除術治療惡性纖維組織細胞瘤。同種異體移植股骨已經癒合，肢體縮短導致廣泛的背痛和髖關節炎。分期管理包括通過髓內釘提取恢復站立平衡和通過原生干骺端進行近端皮質切開術的髓內伸縮釘的應用。在6個月時，術後患者在大腿上部無疼痛，並進行了全髖關節置換術，並在1年內同時切除硬體
ISKD釘利用兩個內部旋轉離合器推進釘子內的螺紋桿，該螺釘桿通過互鎖螺栓連接到遠端節段，超過截骨術。這提供了基於日常生活的典型活動的分心，其通過截骨部位提供3-9度旋轉的刺激。該裝置存在許多挑戰，包括缺乏對分離的絕對控制。這可能是由於患者的活動變化，但可能導致分流的速度不是最理想的，無論是太快還是慢[14,15]。
PRECICE指甲使用外部施加的磁性裝置來控制延長。所提出的優點包括不僅能夠監測延長，還能夠根據最佳條件和再生響應時間改變延長處方。關於該裝置的臨床證據較少，但結果與ISKD相似，遇到了獨特的困難[16,17]。
關於臨界皮質缺損和骨不連，這些裝置可用於壓縮骨折部位或牽引成骨。如果預測到缺陷，則可用於壓縮骨折，然後進行截骨術並分散健康骨骼以實現再生。
15.2.3板骨融合術的牽張
髓內釘與外部固定器分開的使用可能因針腳部位感染而變得複雜，由於針腳和釘子的接近，針頭部位感染可能發展成髓內感染。它還受到將運輸應用於近端或遠端骨折的能力的限制。哦等人。[18]最近報道了使用鎖定鋼板穩定與外固定器產生的牽引成骨。在他們的10名患者的系列中，進行了類似的皮質切開術，並且在潛伏期後，分開進行1mm /天。當實現對接部位時，通過板螺釘固定來穩定運輸部分，移植對接部位，並移除外部固定器。所有患者均達到放射學聯合，併發症僅涉及針頭部位感染。從理論上講，這些患者再生骨骨折的風險可能更高，儘管在發表時尚未發生這種情況。儘管缺乏射線照相聯合，但主要優點是能夠穩定運輸部分並移除外部固定器。理論上缺點是板的負載不足可能有所貢獻。然而，能夠將這種技術應用於骨骼不成熟的患者，可用於放置外固定的大量骨，以及減少外固定的移除時間的優點可能超過這些缺點（圖15.4）。
圖15.4 14歲男性接受骨肉瘤切除術，膝關節縮短和屈曲攣縮。用於脛骨近端皮質切開術的板骨接合術的牽引強度（左側為黃色箭頭）。在7周時移除外固定器並將其固定在遠端鎖定到板構造中。在外固定63天內允許4.6厘米的注意力分散。再生的鞏固注意到在右邊4個月完成。（由韓國大邱Kyungpook國立大學醫院醫學博士Chang-Wug Oh提供）
15.3 Masquelet技術
誘導膜技術是急性散裝移植的獨特替代方法。該技術最初用於再生骨幹缺損，但也已擴大到干骺端缺損。Masquelet教授於1984年初開發了該技術，並在開展臨床研究後不久證明了其療效[2]。
主要特點
通過將聚（甲基丙烯酸甲酯）（PMMA）塊置於乾淨的清創缺陷中來產生生物活性膜（圖15.5）。
圖15.5鑷子夾住已經縱向打開的誘導膜，並為移植材料提供血管化袋
誘導膜周圍的血液供應保持完整或通過遊離組織轉移優化。
切割誘導的膜，小心地除去PMMA塊，使膜保持完整，作為保護性和支持性的接枝床。
觀察到緩慢的鞏固，並且限制直到結合[2]。
15.3.1膜
誘導膜被認為是該技術的獨特性質，並且對其成功至關重要。在小型和中型動物模型中的廣泛動物評估已經證明膜由I型膠原重基質和成纖維細胞製成。膜本身具有組織水平組織，其具有上皮樣成纖維細胞和膠原束的內部，其平行於膜表面延伸。該組織血管良好並含有高濃度的血管內皮生長因子。通常，使用固體PMMA塊來製造間隔物;這會引起巨大細胞和巨噬細胞的輕微異物炎症反應。在骨移植後6個月，間隔物植入後炎症反應隨時間緩慢降低。已經使用包括免疫組織化學的分子技術分析了來自這些膜的組織，並且這些研究證明了與誘導新骨形成相關的蛋白質的表達。因此，許多人認為這些膜具有生物活性。此外，誘導膜還起到消除軟組織插入缺陷的作用，併產生保護腔以接受骨移植。癒合的骨移植物的形狀和大小由膜[2,19-22]限定。
15.3.2技術
根據定義，這是一個兩階段技術。第一階段類似於腫瘤清創術，具有侵略性去除無活力骨，疤痕和任何受損或不能存活的局部軟組織。骨清創術不受限制，因為骨折邊緣處的骨壞死經常在缺損附近顯著進展。清創/切除後，剩餘的骨頭應該是健康的，有一個可行的出血床（圖15.6）。在嚴重軟組織缺損或傷口問題的設定中，可以使用使用PMMA珠鏈的標準死腔管理技術，同時進行初步傷口處理。根據患者的個體需要，可以使用負壓療法或珠袋來管理開放性傷口。一旦軟組織床清潔和成熟，最終的固體間隔物可以同時放置肌肉。
圖15.6 Diaphyseal感染經過積極的切除和清創。a，b缺陷充滿PMMA，並通過外部固定實現初步穩定。c，經典地，骨頭的末端用PMMA包裹。在第8周，用自體松質骨填充傷口並使用BMP和正式鋼板固定。e，f在6個月時，再生完全癒合，患者承重
在可行的情況下，進行髓內擴孔以幫助髓腔內清創術並刺激骨內膜癒合反應。為了獲得最佳的膜誘導和更好的構造穩定性，應將水泥放置在管內（如果可行的話）和天然骨的邊緣（包裹），並應填充缺陷空間。雖然在原始技術中使用外部固定，但通常使用更穩定形式的內固定，甚至是髓內釘。使用髓內釘可以減少所需的移植物體積並在這些緩慢癒合的構建體中提供長期穩定性。最後，在誘導的膜區域周圍需要最佳的軟組織血液供應。遊離組織轉移對於緊密的原發性傷口閉合來說是最佳的，特別是在中到遠的脛骨中。
15.3.3結果
原始Masquelet系列35例患者上肢和下肢節段性缺損長度為4-25厘米，報告的癒合率為100％。其中大多數採用外固定治療，許多患者有遊離皮瓣。完全負重的平均時間為8.5個月[23]。雖然這個系列令人印象深刻，但它可能並不代表該技術的當代用途。
隨後的報告包括使用骨形態發生蛋白（BMP），擴髓髓內移植物和多種內固定模式 - 對於大多數這些技術，最終結合率徘徊在90％左右[2,24,25]。雖然其中許多出版物報告了良好的結果，但總體而言，該技術的證據水平仍然很低，因為這些主要是回顧性病例系列或小型前瞻性非比較性研究。
15.3.4新的考慮因素
最近評估了骨移植到膜中的時間[26]。雖然現代方法表明次級松質骨移植到膜床中的時間差異很大，但大多數外科醫生在放置間隔物後延遲6周或更長時間。對原始動物研究之一的進一步評估表明，誘導膜樣品的生長因子表達的時間過程採用定量和定性免疫組織化學[20]。在手術後4周觀察到最大BMP-2水平，隨後幾周減少。這些數據可能表明膜生物活性的最佳時間早於懷疑。測定人誘導膜組織的樣品的多個時間點。1個月大的膜樣本具有最高的VEGF，IL-6和Col-1表達，而2個月大的膜表達
15.4籠式技術
2002年，奧斯特曼發表了第一份關於延長使用鈦網籠以恢復骨性連續性的指征的報告[27]。這些裝置通常用於脊柱外科手術以增加非結構性同種異體移植物的使用。他們已證明有足夠的能力與骨移植一起實現骨性癒合[28,29]。利用鈦籠的目的是松質骨同種異體移植和脫礦質骨基質產品提供無供體部位發病率和易於施用的優點。使用非結構性同種異體移植骨的困難在於，它不能可靠地導致大於3cm的間隙中的骨性癒合，即嚴重皮質缺損的間隙。鈦網籠的添加通過賦予額外的穩定性而擴展了同種異體移植物材料的應用。
該技術涉及平板或髓內釘穩定。它可以急劇地，延遲地或不癒合地進行。在每種情況下，根據骨的直徑以及要跨越的缺陷的長度預先測量保持架。使用由松質骨移植物組成的包裹製備籠子，並且如果要使用髓內釘，則導絲穿過中間以確保沒有機械阻塞通過。然後可以使用標準的髓內釘技術，包括在導絲上擴孔（圖15.7）。Ostermann，Attias和Cobos都報告了小系列的成功，併發症最少，最明顯的是腿長差異[27,30-32]。
圖15.7 31歲男性摩托車手患有複雜的關節內遠端股骨骨折，伴有廣泛的骨質流失。a-c患者在廣泛清創後接受了初始Masquelet技術，並通過整合通過板固定螺釘固定的鈦網籠和大量自體和同種異體骨移植來輔助骨移植。d-f籠子，用骨移植物包裝籠子的示範，以及臨床照片證明了該技術。（籠子圖片由Brian J. Cross，DO，Broward Health Medical Center，Plantation FL，USA提供）
在某些情況下，板骨縫合術可能是首選方法。Attias建議在神經探查的情況下進行板骨接合術，或者當髓內釘可能不是最理想的時，例如近端或遠端的干骺端節段。使用該方法在單個病例報告中進行相同的製備方法，並將籠子植入並壓縮到與槍傷相關的肱骨骨折的骨端。他們建議使用正交固定來提高穩定性並允許早期運動[30]。
15.5金屬鉭缺陷
使用金屬合金進行結構替代是一種非典型技術，適用於再生不可行，不太可能或患者拒絕其他技術的情況。任何這些應用肯定會被認為是「標籤外」技術，因為目前可用的鉭裝置都不是用於創傷應用。
15.5.1材料
鉭是一種過渡金屬（原子序數73;原子量180.05），在體內保持相對惰性。多孔鉭是重複十二面體的開孔鉭結構，具有類似於松質骨的外觀，已經開發用於臨床應用。（Zimmer-Biomet，Trabecular Metal Technology，Inc.，Parsippany，NJ，USA）。這種多孔鉭金屬的基本結構產生高體積孔隙率，低彈性模量和相對高的摩擦特性[33]。這種摩擦特性使得與骨骼的直接穩定界面成為可能，並且允許早期或立即承重的可能性（圖15.8）[34]。
圖15.8 a多孔鉭的掃描電子顯微照片，顯示由鉭支柱形成的細胞結構。偶爾會有較小的開口或入口與較大的孔或細胞相互連接。b單孔的更高功率掃描電子顯微照片，說明在鉭沉積過程中由晶體生長引起的支柱上的表面微觀紋理。c顯示具有小孔徑和大孔徑的皮質植入物的照片（來自Bobyn等人[34]並獲得英國骨與關節外科編輯協會的許可）
用於整形外科植入物的多孔鉭結構與CoCr燒結珠（30-35％）相比具有75-85％的孔隙率[35]。多孔鉭的剛度隨孔隙率的降低而增加。目前的鉭植入物保持了與人腓骨類似的剛性[36]。這些特性優化了這些植入物的生物相容性。
除了其高生物相容性，摩擦特性和與天然骨的剛性相似性使得多孔鉭成為缺陷管理的有趣候選者。對於結構缺陷中的鉭植入物，穩定的植入，結構支撐和有限的局部應力屏蔽是可行的。
15.5.2骨內生長潛力
目前鉭植入物的孔隙率設計用於優化骨向內生長潛力[37]。最近的體內研究試圖評估人成骨細胞和多孔鉭之間的相互作用，並令人信服地證明多孔鉭是人成骨細胞的附著，生長和分化功能的良好底物。
目前用於缺陷的鉭植入物設計用於關節置換周圍的骨缺損處理。雖然不是主要設計用於創傷，但許多形狀已經適應了常見的骨幹和干骺端缺損的形狀（圖15.9）。
圖15.9多種不同的鉭種植體，可用於嚴重的骨丟失替代
15.5.3應用
鉭可用於重建大尺寸的骨幹缺損。作者的經驗主要是膝關節固定術和用於穩定的髓內裝置。這種尺寸缺陷將需要端對端使用多個植入物，但允許完全缺陷重建和立即承重（圖15.10）。
圖15.10該患者在ORIF遠端脛骨骨折伴關節伸展後出現化膿性感染。a，b他接受了根治性切除感染，並在需要進行中度骨切除術後放置抗生素珠。c靜脈注射抗生素6周後，用固體間隔物代替珠子，他已經去除了他的抗生素間隔物，通過鉭墊片放置了髓內釘，以及自體松質骨移植。d在5個月時，他沒有完全摻入鉭植入物的感染
干骺端。作者在干骺端骨丟失的情況下最常使用鉭 - 完全和不完整的缺陷。可以使用用於穩定的髓內裝置板進行骨骺重建。可以修改缺陷以接受植入物的扁平端，並且可以施加負荷。鉭最常見的適應症是嚴重大小的骨缺損患者，這些患者拒絕採用傳統的骨再生方法（大塊移植或牽引成骨），術後不能遵守有限重量的患者，以及骨再生能力差的患者（老年人，全身性）生病）。必須告知患者這是一個標籤外的應用程序。
結果。沒有公布使用鉭進行缺損重建的結果。人們一直擔心在創傷性創傷中使用鉭會導致感染風險，並且在暴發性感染的情況下需要切除。然而，理論上，這種方法與目前使用的誘導膜技術沒有顯著差異，後者利用PMMA間隔物。如果發生感染，植入物周圍可能會形成血管化的疤痕反應，最終可能會被移植。
15.6組織轉移
除了牽引成骨之外，上述其他技術涉及使用散裝骨移植，其提供無血管癒合區，其需要蠕動替代細胞從完整骨通過基質遷移。不癒合，移植骨折的風險以及癒合環境的整體微結構不良的風險使患者處於高風險中。這可以通過牽引成骨或血管化組織/骨轉移來消除。骨膜和骨內血液供應的維持允許通過成骨細胞誘導通過血管蒂和局部支持脈管系統癒合和重塑。
腓骨。血管化腓骨（帶蒂或遊離）是長骨丟失中所有血管化骨移植物中研究得最好的。腓骨作為骨解剖單元是非常通用的，因為它在形狀和大小上類似於橈骨和尺骨，可以在肱骨中用於髓內，甚至可以用於內側以替代脛骨。血管供應來自腓動脈和靜脈，它們提供來自營養動脈和肌肉 - 骨膜血管的雙骨內膜和骨膜供應[38]。它可以用作純粹的骨質，或者與上覆的皮膚和肌肉一起使用，這取決於骨的類型和與損傷相關的軟組織損失。利用血管化腓骨的一個缺點是骨的小口徑，這可以通過允許長腓骨供體（其長度可以最大為26cm）的雙筒技術來補償。諸如此類的修改允許移植物的廣泛應用，唯一的限制是需要熟練的微血管外科醫生的手術採集和植入的技術性質[38,39]。在上肢使用血管化腓骨的結果表明在3個月時具有優異的結合。如果在損傷區域外有適當的吻合位置，則在下肢可以以標準方式將腓骨應用於足踝，但在脛骨中可以使用不同的技術（圖15.11）。腓骨內側化以代替節段性骨丟失可以主要或使用Ilizarov技術進行，但必須始終考慮軟組織的狀況[40]。
圖15.11 55歲的女性在燃燒的建築物墜落中受傷，後腳複雜的開放性骨折脫位。在距骨關節融合術完成創傷性損失的距骨頭。a-e原發性距下關節融合術與血管化遊離腓骨移植一起進行，以實現軟組織覆蓋和距骨關節融合。f-g 1。5年的射線照相顯示骨性癒合，具有非肛門步態並完全恢復功能
肋。鎖骨的缺損是罕見的，但很難癒合可能與長期骨不連相關的病變。它們發生在經常有多個手術失敗的患者身上，並且沒有單一的答案來重建這些缺陷。傳統的帶有壓縮的髂嵴是一種可靠的成功率的護理標準。該技術的優點是相對簡單並且能夠重建小缺陷以使受影響的鎖骨與對側的長度相等。較大的缺損可能受益於血管化的骨移植和壓縮。在這個身體區域，自由帶蒂轉移不太理想。血管肋骨蒂的自由轉移已被用於下頜骨，上頜骨和四肢缺損（脛骨，跟骨和肱骨）[41]。這種移植物也以鎖定的旋轉方式進行了研究，其中採用第七和第八肋骨採取鋸齒前皮瓣並在胸肌組織下穿過，然後通過壓縮固定嵌入清創鎖骨中。這是以雙管方式完成的，可以提供足夠的強度[42]。在一些案例研究中，這已經證明了長期的成功，儘管技術上具有挑戰性，但這種技術可以為患者提供機械和生物學方面的優勢。
股骨內側髁。內側股骨髁已被廣泛研究用於小缺損，因為它被視為由下行膝動脈供應的皮質 - 骨膜移植物。傳統上，這被描述為一種薄的，非生物力學強的移植物，很容易被分離並轉移到缺損部位，最常見的是從髂嵴採集的松質骨。採集部位非常可靠，它為壞死或骨缺損的小區域提供了答案（圖15.12）。皮瓣的平均尺寸為5厘米長;然而;最近的研究表明，潛在的採集部位可達13厘米[43,44]。
圖15.12內側股骨無髁血管化移植物適用於小塊壞死骨。採集部位很容易識別（a）併產生可插入骨損失區域的移植物（b），特別適用於四肢遠端方面。（圖片由John S. Reach，Jr。，碩士，醫學博士，耶魯大學醫學院，紐黑文CT，美國）提供
未來可能會發現血管化骨轉運的其他來源。其他人的報道有限，包括用於跟骨置換的帶血管的骨盆瓣[45]。這些報告是有限的病例系列或單個病例報告，但都標識了血管化移植物的價值，特別是在放射後，頑固性骨不連和壞死性骨丟失患者中。
15.7總結
對於實現無菌傷害區域以及對骨再生失敗的致病因素的充分理解，非骨性關懷需要重要的思考和精確度。骨不連的發生在骨不連方面並不常見，當臨界皮質缺損發生超過4 cm時，必須採用特殊技術來實現完全重建並恢復患者的功能。
對於大量缺陷，特別是在當前或先前感染的情況下，牽引成骨仍然是再生的首選技術。
對於大的干骺端或干骺端缺損，特別是沒有感染證據和穩定的固定構造，可以安全地使用具有松質骨移植的誘導膜技術。在重建期間可以使用金屬籠來容納松質骨移植物，提供穩定性益處，並且可能提高移植物效率。
在更具挑戰性的案例中可以使用更獨特的方法。當患者拒絕接近臨界尺寸缺陷或不能承受負重限制時，金屬替代是一種替代方案。血管化骨轉移是具有微血管專業知識的中心的替代方案，並且在局部血液供應可能不支持劇烈成骨的環境中。
具有同種異體移植松質骨的BMP仍然是中小尺寸缺陷的替代方案，尤其是在用髓內桿治療的骨幹缺損的情況下。然而，通過這種方法產生的骨再生質量和潛在的局部炎症後果限制了BMP作為一線方法的使用。
參考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management
