指骨截骨術
背景
O.F.於1925年首次引入用於矯正拇外翻的近端趾骨截骨術。阿金[1]。他提出了一個內側閉合基底楔形截骨術，在大腳趾近節指骨的近端干骺端進行。從那時起，已經顯示截骨術在近節指骨的所有水平上執行，其包括近端和遠端干骺端和骨幹。它被提出作為閉合和開放楔形截骨術，旋轉截骨術，縮短術，甚至背屈屈曲用於拇趾限制/剛性條件。截骨術以傳統的開放手術方式以及最小切口方式進行。固定方法包括無穩定，縫合，經皮克氏針，單絲線，釘，外科螺釘和板。該程序的目的是糾正近端指骨內在的外翻角度，促使大腳趾偏離對拇囊炎形成的貢獻。從易於操作，矯正畸形，維護和矯正穩定性的角度來看，每種技術方法都有其優勢。了解此過程的局限性至關重要。鑒於它是在跖趾關節遠端執行的，結構性缺陷只能在這個水平上進行矯正。任何近端畸形都將被忽略，如果不加以解決，單獨執行Akin型骨鑿手術實際上可能會使病情惡化[2]。然而，重新定位指骨截骨術的影響可能影響向附著屈肌和拉伸肌腱拉動的矢量，這些肌腱可通過施加於關節 - 趾關節的逆行力改變近端畸形。該程序的術後管理與任何其他骨折截骨術一致，包括基於所採用的伴隨手術和技術的不同水平的固定和負重的保護。併發症不僅限於但可包括術後傷口癒合干擾，感染，畸形癒合和骨不連的畸形，硬體誘發和周圍關節的繼發關節病。當適當地執行時，該程序可以提供出色的結果，有助於跖趾關節的重新對準和第一趾節的改善的功能。
術前評估
拇外翻畸形的檢查需要對患者進行徹底的歷史評估，包括了解主訴，病史，可能相關的既往手術以及家族和社會史。在開放和閉合動力學預備中對患者和下肢進行全面的物理檢查是至關重要的。最後，需要適當的無線電圖像成像來識別旋轉和角度畸形，關節狀態以及骨質量的中心。
患者病史針對畸形的進展，持續時間，對生活質量的影響，用於緩解癥狀的措施，以及加劇畸形和狀況的因素。了解患者對活動水平，疼痛緩解，所需鞋類使用和美學含義的期望至關重要。必須確定病史，特別是與手術傷口癒合相關的那些病症。應確定社會環境，包括任何可能對癒合有害的物質，如煙草和過量的酒精。
應考慮對患者進行常規體格檢查，重點放在下肢至神經血管健康狀況，並在開放和閉合動力鏈中評估生物力學因素（圖8.1和8.2）。應記錄在進行矯正時可能影響畸形表現和修復可持續性的那些干擾的鑒別。該方法的相對禁忌包括但不限於包括動脈灌注不良，骨質量差，周圍關節關節病，以及近端指骨缺乏導致拇外翻的內在畸形。
射線照相成像
放射學檢查結果是確定是否需要指骨截骨術來矯正拇趾射線照相測量指骨內側和外側皮質長度的一個客觀因素。如果內側較長，可能需要進行近節指骨截骨術以完全減少拇囊炎畸形併產生直肌趾[5]。然而，必須注意的是，當拇外翻角增大時，拇趾外旋旋轉，這可能會使測量偏斜[5]。
圖8.1拇趾指間畸形的開放性檢查
圖8.2拇外翻畸形和外翻錘外翻畸形的拇趾指間畸形閉合檢查。通過平片X射線照片，特別是在視圖中，已經建立了具有正常值方陣的近端畸形嚴重程度與第一趾節和遠端相位報告，但通常稱為較小的lanx評估。
拇外翻。跖骨間角越高，通過第一跖骨手術矯正拇囊炎的需求就越大。近端趾骨長軸與第一跖骨長軸的關係已被確定為拇趾外展角（HAA），一般接受的正常值為15°[4]。拇趾指間角（HIA）建立在近節指骨的長軸相對於遠端趾骨的長軸之間，並且在正常表現中發現10°外展[4]（圖8.3）。遠端關節角度（DASA）是近節指骨基部關節面與指骨長軸的角度關係，通常確定為7.5°[4]（圖8.4）。DASA與指骨近端畸形相關。HIA的增加可以代表近節指骨的骨內畸形，如果沒有指骨截骨術則不能矯正。用於近端指骨截骨術的Rettedal適應症應被認為是特異性的，以糾正近端指骨不協調與拇囊炎矯正。在跖趾關節經過矯正並且是一致的之後，應檢查腳趾。DASA的增加代表了指骨基部軟骨的不協調性，並且可以通過近端截骨術更好地矯正。如果拇趾指間關節存在畸形，則畸形很可能是骨內的，並且應該在指骨遠端發生矯正[5]。
圖8.3 拇指間角
圖8.4遠端關節角度（DASA）：從關節面的垂直平分線與近節指骨的長軸[4]測量的角度。PASA和DASA的正常值約為0-8°
手術技術
如果近端指骨截骨術與跖趾關節夾層一起進行，則切口通常被拉長以提供足夠的趾骨暴露。這可以在背側內側或直接內側方法中進行（圖8.5）。注意避免背側內側和足底皮神經（圖8.6）。對於近端矯正，近端內側閉合楔通常在距離關節面5至10mm的干骺端骨中形成[3]（圖8.7）。必須注意避免穿透進入近節指骨基部的關節面。楔的厚度取決於所需的校正量。通常認為鋸片每次切割需要1毫米的骨頭，這應該考慮楔子的尺寸。遠端切口垂直於趾骨的長軸，並且近端切口應與關節面平行。使用這種方法，不需要對楔形尺寸進行計算，並且相對於相鄰結構校正了畸形。Shannak等人。進行了一項研究，以確定特定角度校正所需的基礎楔的寬度。他們建議進行大約10°的矯正，男性的骨骼基部為3 mm，女性為2.5 mm [6]。應該注意的是，放射照相發現是二維的，可能並不代表真正的3D畸形;因此，使用相鄰結構界標的技術可能更可靠。去除楔形物，並輕柔地使外側皮質受到影響，以便在輕微壓縮下減少骨質間隙（圖8.8）。切口的軸向引導應保持與承重表面垂直，以防止楔形閉合時背屈或跖屈[3]。然後根據外科醫生的偏好採用固定。通常，使用內側放置的釘來確保穩定性（圖8.9和8.10）。
遠端內側閉合基部楔形物遵循與近側進行的截骨術相同的原理。它也可以與指間關節相距5-10毫米，頂端與基部內側取向，軸向垂直於負重表面。這通常用於解決HIA的增加（圖8.11）。
圖8.5近端趾面和跖趾關節的內側切口方法
圖8.6背側和足底內側神經的保護
一種改良的基於內側的閉合楔形截骨術傾斜穿過近節指骨的軸，遠端或近端的外側頂點允許更容易地穿過截骨部位進行螺釘放置，但通常增加手術切除暴露[3]（圖8.12）。Cohen介紹了從近端足底到足底遠端的近端膈骨切開截骨術的表現[7]。類似於第一跖骨矯正髁間角的Ludloff手術[8]，在這種手術中引入的截骨術允許近端趾骨的首都碎片的內側平移，並有利於固定背側螺釘（圖2）。8.13）。它還減輕了楔形切除時趾骨縮短的縮短。
圖8.7基於內側的近端楔形截骨術
圖8.8楔形切除保留側皮質鉸鏈
圖8.9用單個內側釘固定的閉合截骨術
圖8.10術中的主食熒光透視圖像
固定術
儘管經常進行指骨截骨術治療近節指骨的橫向外展畸形，但它們也被用於治療拇趾限制/剛性以及縮短先天性畸形如巨大的大腳趾。在拇趾限制/剛性，它通常用於增強跖骨趾關節的切除術（圖8.14）。它適用於有背屈和正常跖屈的活躍年輕患者的中度至重度畸形。
圖8.11遠端Akin截骨術以解決HIA問題
圖8.12傾斜楔形截骨術，便於螺釘置入
曝光類似於傳統的Akin程序; 軸引導件平行於原始關節面放置，從內側到外側靠近關節表面。這可以通過熒光鏡進行以確保一個是額外的關節。近端截骨術儘可能接近關節的性能可確保最大背屈。第一次切割平行於引導針遠端的關節，保留足底皮質（類似於Akin的外側皮質）。第二次切割在第一次切割遠離第一次切開2-4mm處，並且成角度地與第一次切開地跖側會聚，同樣不會使足底皮質鉸鏈尷尬。切除楔子並完成固定
圖8.13在這種情況下，從近端足底到遠端背部形成的矢狀斜截骨術
圖8.14 拇指馬蹄足背屈和伸長的第一趾節產生關節變窄和限制
（圖8.15）。據認為，這種手術基本上可以從目前保留的關節跖屈運動中竊取，並通過改變運動的功能範圍來增加背屈[9]。它還通過用楔形切除骨縮短指骨來潛在地減壓關節。近端指骨的矯正截骨術也可以幫助管理結構長度模式畸形，例如大規模（圖8.16）。圓柱形楔形用於均勻縮短近端趾骨並用背板固定。這與縮短第一跖骨截骨術相結合（圖8.17）。
術後協議和併發症
固定後，將切口分層閉合，並施加無菌敷料。根據並發程序，癒合和負重狀態會有所不同。對於具有穩定固定的近節指骨骨折，患者可以在保護靴中承受約6周的重量或者直到獲得癒合的放射學跡象。與近端趾骨截骨術相關的併發症可能是固定不穩定，外側或足底關節斷裂，畸形癒合，骨不連，足趾縮短，關節面骨折，矯正的跖屈疼痛[10] ]。
文獻評論
一般認為，近端指骨截骨術不應該是拇囊炎畸形的唯一矯正方法。然而，有文獻支持這一概念。1967年至1971年間，Seelenfreund等人。進行了150個近端指骨的基底楔形截骨術。該手術的排除標準包括跖趾關節畸形超過40°和關節運動受限。他們隨訪了32名患者，術後3年。他們發現只有5名患者出現畸形複發[11]。
圖8.15用交叉克氏針固定的近端指骨的術後背屈楔形截骨術
相反，Goldberg等人。對222名接受指骨截骨術治療拇囊炎的患者進行了10.7年的隨訪。百分之七十五的患者臨床表現不佳。他們發現14％的患者出現大腳趾背屈，21％的畸形複發，90％的關節活動範圍有限，只有53％的患者對其結果滿意。他們認為該手術並未解決實際的拇囊炎畸形，並得出結論認為該手術僅應與矯正結合使用以重新對準跖趾關節[12]。Shibuya等。通過遠端第一跖骨截骨術或第一次跖趾關節融合術與內側閉合楔形截骨術比較拇囊炎矯正。他們發現Akin截骨術更多地用於幫助糾正嚴重的拇囊炎畸形，脛骨籽骨位置較高。總體而言，他們發現該方法的任何附加值都存在可疑結果，因為使用Akin截骨術與複發率降低無關，如復甦手術[13]。
圖8.16 巨指畸形
關於拇趾背屈的背屈截骨術，該方法的高水平證據有限。對Roukis在17年期間進行的11項研究和374個關節的樣本大小的薈萃分析顯示，4.8％的修訂率較低; 患者滿意度高達77％，疼痛被消除或改善
圖8.17縮短第一跖骨和近節指骨的矯正。指骨截骨術固定背板89％; 和AOFAS跖趾 - 指間評分改善39分[14]。
摘要
指骨截骨術可以對拇外翻畸形提供輔助矯正，但不提供畸形矯正作為唯一的手術。這是指骨骨內畸形或HIA增加的合適手術方法。它還可以用於協助美學矯正先天性畸形，如巨指畸形。
參考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques
