精神科醫生應該處方非精神類藥物嗎？「專家觀點」
根據我們的經驗，大多數精神科醫生在處方超出其執業範圍的藥物時，他們會感到不舒服。但在許多情況下，處方非精神藥物是正確的選擇。在這篇文章中，我們討論了精神病學實踐的範圍，並提供了4個案例研究，以說明精神科醫生在處方非精神藥物時應該感到舒適的情況。
界定執業範圍
精神科醫生的執業範圍是什麼?執業範圍通常描述醫療保健從業人員按照其許可條款所定義的活動。執業醫師執照不包含任何將執業限制於特定醫學專業的規定。但是，各個地區可以在其組織內劃定業務範圍。例如，底特律韋恩精神健康管理局(DWMHA)的地方執業標準規定:「精神科醫生……不得超出DWMHA所規定的執業範圍。」例如，精神科醫生……沒有適當的特權為兒童提供服務，就不應治療兒童，除非出現危機情況。」
與其他專業的醫生一樣，精神科醫生並不局限於只開與其專業相關的一組藥物。但對許多精神科醫生來說，處方非精神藥物會因個人和當地因素而變得複雜。一方面，一些精神科醫生認為處方非精神藥物不是他們的職責，但另一方面，許多人覺得開出複雜的精神藥物組合處方很舒服，或者以不一定有意義的方式開處方（例如，在開始抗精神病葯時開具苯托品以預防肌張力障礙）。
這些問題似乎出現在一半的患者人群中，特別是患有慢性精神疾病、多種疾病共病和有限醫療服務的患者中。當一名年輕患者因服用抗精神病藥物而出現急性肌張力障礙時，醫生會毫不猶豫地迅速而適當地開出抗膽鹼能藥物。但是，為什麼精神科醫生在處方非精神藥物來治療其他副作用時總是猶豫不決呢？是缺乏知識嗎？還是缺乏培訓？
在醫院系統中執業的精神科醫生通常可以立即接觸到諮詢師，這種可用性可能會鼓勵他們遵從諮詢師對某些不良反應的治療。我們已經看到精神科醫生諮詢神經科醫生關於多奈哌齊治療阿爾茨海默病引起的輕度神經認知障礙的處方，或向內分泌科醫生諮詢關於左旋甲狀腺素治療鋰引起的甲狀腺功能減退症的處方。然而，在許多情況下，精神科醫生在處方非精神藥物或管理藥物不良反應時應該感到放心，不管他們認為這是在他們的執業範圍之內還是之外。以下案例示例說明了幾種此類情況。
案例1
30歲的W女士被診斷出患有精神分裂症。她服用喹硫平，每天800毫克。這種藥物在減輕她的精神疾病方面顯然是有益的。然而，自從3個月前的隨訪後，她的臉看起來更圓潤，體重增加了9公斤。進一步的評估表明，她已發展代謝綜合征和糖尿病前期。
代謝性不良反應，如代謝綜合征、糖尿病性酮症酸中毒和心血管疾病，是處方第二代抗精神病藥物的眾所周知的風險。在這種情況下，精神科醫生通常建議患者調整飲食，增加體育活動，並與他們的初級保健醫生聯繫，以確定是否需要其他藥物治療。然而，讓一個患有嚴重精神疾病的患者去鍛煉並改變他/她的飲食是很困難的，而且其中許多患者沒有初級保健醫生。
對於像W女士這樣的患者，精神科醫生應該考慮處方二甲雙胍。Wu等人發現，除了生活方式的改變外，二甲雙胍對抗精神類藥物引起的體重增加影響最大。在這項研究中，單獨使用二甲雙胍比單獨改變生活方式對逆轉體重和胰島素敏感性增加有更大的影響。這是至關重要的，因為這些患者特別容易患心臟病。二甲雙胍耐受性好，引起低血糖的風險低。在檢查禁忌症之後，處方二甲雙胍所需要的唯一知識就是患者的腎功能和對滴定的簡要了解，以最大程度地降低胃腸道不良反應。因此，處方二甲雙胍是治療代謝綜合征的一個相當合理和容易的第一步，特別是對於那些不容易進行體育活動和改變飲食的患者。
案例2
45歲的B先生患有嚴重的抑鬱症，在過去的兩年里，帕羅西汀40mg/d可以很好地控制他的癥狀。他沒有其他疾病史。在最近的一次隨訪中，他顯得不安和緊張。經過長時間的討論，他透露，自開始服用帕羅西汀以來，他的性生活已經不如以前。他被勃起問題困擾，並問是否能「吃點偉哥」。
性不良反應，如勃起功能障礙，通常與選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑的使用有關。儘管需要對這些不良反應進行仔細評估，但在大多數情況下，精神科醫生應能夠治療它們。在這種情況下，合理的選擇是處方FDA批准的4種磷酸二酯酶-5抑製劑(西地那非[偉哥]、他達拉非[希愛力]、伐地那非[艾力達]和阿伐那非[Stendra])中的一種。然而，Balon等人發現，很少有精神科醫生會開出磷酸二酯酶-5抑製劑處方，儘管他們認為應該治療患者的性功能障礙。
處理這些不良反應不僅對患者的生活質量和與伴侶的關係很重要，而且對治療關係也很重要。在對23項試驗的系統回顧中，Taylor等人檢查了1800名服用抗抑鬱藥物治療繼發性性功能障礙的患者。他們發現，對於男性，添加磷酸二酯酶-5抑製劑是適當和有效的；對於女性，應該考慮添加高劑量安非他酮。
和其他許多不良反應一樣，性方面的不良反應肯定會影響服藥依從性。Dording等人發現，在緩解抑鬱症的序貫治療替代方案（STAR*D）的後續治療階段，102名患者抱怨性功能障礙，在需要時添加50至100毫克的西地那非，可以提高治療滿意度和整體滿意度。在大多數情況下，通過適當的心理教育，磷酸二酯酶-5抑製劑的處方是相當簡單的。
案例3
躁狂發作後，22歲的G女士最近從精神病科出院。醫生給她開了卡馬西平，600毫克/天，齊拉西酮，40毫克/天，一天兩次。當被問及導致她入院的原因時，她回憶起自己情緒高漲、精力旺盛、性慾亢奮、衝動和判斷力差。她透露自己在躁狂發作期間有過幾個性伴侶，並擔心如果這種行為再次發生，她可能會懷孕。然而，G女士在出院後並沒有得到避孕處方。
避孕。我們認為，精神科醫生有義務保護患者免受精神疾病的影響。就像精神科醫生希望防止抑鬱症患者自殺一樣，患者在躁狂期也應該得到保護。在此類患者中開避孕藥的另一個原因是情緒穩定劑的致畸作用。Pagano等人回顧了6項研究，檢查了激素節育的常見形式，以確定其在抑鬱症或雙相情感障礙患者中的安全性。他們發現，總的來說，使用激素避孕藥與病情惡化沒有任何關係。有許多可用的避孕方法。在門診開藥時，每日口服藥物或每月注射是方便的選擇。
案例4
現年65歲的P先生患有雙相I型情感障礙，服用利培酮長效注射劑(37.7 mg/月)和鋰鹽(1200 mg/d)後病情穩定。他報告說，自己身體狀況良好，但注意到最近他的能量和體重有所下降，但情緒沒有任何變化。隨訪前進行的實驗室檢測顯示，促甲狀腺激素(TSH)水平為4mU/L(正常範圍:0.4-4.0mU/L)。六個月前，P先生的TSH水平是2.8mU/L。住院醫師建議與內分泌科專家討論這個病例。
甲狀腺功能。鋰對甲狀腺的影響是公認的，然而，精神科醫生對這些變化的反應卻並非如此。Gitlin回顧了鋰的許多不利影響，並提出了各種管理策略來處理P先生的問題。有兩點很重要：不能因為甲狀腺功能減退而停止使用鋰鹽，可以開始使用合成甲狀腺素(左甲狀腺素)，並通過滴定使TSH水平恢復到正常範圍。左甲狀腺素可以低劑量使用(如25-50微克/天)，每6周增加一次，直到達到正常的TSH水平。治療鋰誘發的臨床或亞臨床甲狀腺功能減退症，可以防止進一步的病理改變和可能的抑鬱症複發。
整體綜合護理
在所有這些案例中，處方非精神科藥物是合乎邏輯的，是最容易也是最可取的選擇。當然，當開始任何藥物治療時，應檢查藥物黑框警告、禁忌症和藥物-藥物的相互作用。初始劑量和滴定時間表可以在藥物的批准處方信息文件(說明書)中找到，也可以在許多參考書和文章中找到。
我們承認，處方非精神類藥物並不是在所有情況下都是最佳選擇，對於那些有多種醫學共病和藥物-藥物相互作用不明確的患者，應諮詢相關專家。我們不支持不計後果的處方，而是提供了一個契機，來擴大對精神科醫生執業範圍內應考慮事項的認識，並呼籲對精神科醫生進行進一步的教育，以便他們更樂於處理這些不良影響和/或開處方。例如，代謝綜合症、單純高血壓和甲狀腺功能減退症(不一定是鋰誘發的)可以由實行綜合治療的精神科醫生來管理(見表)。
精神科醫生可能需要處方的情況
除了本文所描述的案例情境外，還有更多的臨床情境和非精神藥物是精神科醫生可以處理的。把它們排除在精神病學實踐的範圍之外，對它們感到不舒服或矛盾不能成為借口。我們希望精神科醫生可以增加他們在這一領域的專業知識，並能夠開始實踐他們所聲稱的初級保健醫生的職責。
參考文獻
Lauren-Alyssa Wake, DO. Richard Balon, MD. Should psychiatrists prescribe nonpsychotropic medications? Current Psychiatry, November 2019.
