精神藥物對甲狀腺功能的影響「研究速遞」
現年53歲的L女士是一名精神科住院病人，她患有抑鬱症、注意力不集中、疲勞、認知障礙、食欲不振、酒精攝入量增加以及最近有自殺念頭。她的癥狀開始於3個月前，並逐漸惡化。她的病史和精神病史對高血壓、纖維肌痛、慢性疼痛(背部和頸部)、重度抑鬱症(MDD)和廣泛性焦慮障礙(GAD)具有重要意義。
她目前的用藥方案包括賴諾普利，每天40毫克；氟西汀，每天60毫克；米氮平，睡前30毫克；加巴噴丁，每天兩次，每次300毫克；阿普唑侖，每天2次，每次0.5毫克；口服多庫酯，根據需要每天兩次，每次100毫克。她的血壓為124/85毫米汞柱，心率為每分鐘66次，心電圖正常。實驗室檢查顯示鉀水平為4.4mEq/L，血尿素氮水平20mg/dL，血清肌酐水平為0.8mg/dL，肌酐清除率估計為89.6 mL/min，遊離三碘甲狀腺素（T3）水平為2.7pg/d mL，促甲狀腺激素（TSH）為7.68 mIU/L，遊離甲狀腺素（T4）為1.3ng/dL，血液乙醇
針對L女士的MDD、GAD、纖維肌痛和慢性疼痛，從第1天開始將氟西汀每天60毫克交叉滴定至度洛西汀60毫克，持續4天。米氮平在第3天減少至睡覺時的7.5毫克，以保證L女士的睡眠和食慾。由於存在一些與甲狀腺功能減退相關的癥狀，TSH水平略有升高，因此在第6天開始使用輔助性左甲狀腺素治療，每天50微克，以針對癥狀性亞臨床甲狀腺功能減退。
甲狀腺激素功能是由下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）控制的複雜生理過程。精神藥物會影響甲狀腺激素的功能，導致甲狀腺生理異常。由於精神疾病患者可能需要多種精神藥物，因此了解這些藥物的潛在作用至關重要。
抗抑鬱葯
抗抑鬱葯可通過激素合成和碘利用的多個方面誘發甲狀腺功能減退。三環類抗抑鬱葯已被證實與藥物碘化物的形成有關，從而降低了碘的生物活性。三環類抗抑鬱葯還能與甲狀腺過氧化物酶(T4和T3產生所必需的酶)結合，改變激素的產生，導致類甲狀腺機能減退。非三環類抗抑鬱葯(即選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑[SSRIs]和非SSRIs[包括5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑製劑和米氮平])也與甲狀腺功能障礙有關。SSRIs具有通過抑制甲狀腺激素T4和T3而誘導甲狀腺功能減退的傾向，這種抑制作用並不總是伴隨著TSH水平的降低而出現。相反，非SSRI類藥物會對甲狀腺激素水平產生極大的影響，導致甲狀腺激素水平升高、降低或保持不變。有甲狀腺功能障礙病史的患者應密切監測甲狀腺功能，特別是在服用抗抑鬱藥物時。
抗精神病藥物
抗精神病藥物有誘導甲狀腺功能減退的傾向，其方式與抗抑鬱藥物類似，主要是通過調節激素和免疫原性。吩噻嗪類藥物通過激活和降解激素，以及誘導自身免疫來影響甲狀腺功能。自身免疫可通過主要組織相容性複合物產生抗體或抗原免疫而發展。其他第一代抗精神病葯(FGAs)(如氟哌啶醇和洛沙平)已知可拮抗結節漏斗通路的多巴胺受體，導致催乳素水平升高。高催乳素血症可通過激活HPT軸導致TSH水平升高。此外，FGAs可通過產生抗甲狀腺抗體而產生免疫原性效應。與FGAs類似，第二代抗精神病葯(SGAs)可通過高催乳素血症增加TSH水平。需要對SGAs進行進一步的研究，以確定這種影響有多大。
表1概述了基於同時存在甲狀腺功能障礙而改變精神藥物療法的注意事項。抗精神病藥物治療的患者應定期評估甲狀腺功能。
表1 存在甲狀腺功能障礙時精神藥物治療的注意事項
如果患者在特定的精神治療方案中病情穩定，並且修改治療會有不利影響，考慮繼續治療並開始甲狀腺替代療法
情緒穩定劑
情緒穩定劑能夠改變甲狀腺功能，並誘發甲狀腺功能減退。由於鋰對激素分泌的抑制和長期使用對甲狀腺細胞的毒性作用，鋰在甲狀腺功能減退症和甲狀腺功能亢進症中都有涉及。服用鋰鹽後不久就會出現甲狀腺功能減退，女性比男性更容易出現甲狀腺功能障礙。卡馬西平(CBZ)可降低甲狀腺激素水平，但不會直接影響TSH或甲狀腺功能障礙。與鋰一樣，女性往往更容易受到這種影響。丙戊酸(VPA)對甲狀腺激素水平有升高、降低或無影響，對TSH幾乎沒有影響。當VPA與CBZ聯合使用時，可顯著降低甲狀腺水平，並同時增加TSH。既往存在甲狀腺功能障礙的患者，應慎用VPA與CBZ的組合。
病例後續
到第8天時，L女士報告說，她的疲勞感減輕了，思維更清晰了，注意力更加集中，疼痛也減輕了。她也不再有自殺的念頭，食慾和情緒都有所改善。她在住院第9天出院。治療組建議L女士在4周內進行門診隨訪，目標TSH水平
甲狀腺功能與情緒
L女士的病例說明了甲狀腺功能、疼痛、認知和情緒是如何相互關聯的。重要的是要處理所有潛在的共病症，並建立適當的門診護理和隨訪，以使患者可以很好的康復。此外，這個病例強調了在最初診斷時排除MDD的其他潛在醫學原因，以及在複發或複發期間注意最近的壓力源、藥物改變或藥物不依從性等狀況的重要性。
參考文獻
Vickery S B. Effects of psychotropicmedications on thyroid function[J]. Current Psychiatry, 2019, 18(11): 61-63.
