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《中醫內科學》癃閉

癃閉是以小便量少,排尿困難,甚則小便閉塞不通為主症的一種病證。其中小便不暢,點滴而短少,病勢較緩者稱為癃;小便閉塞,點滴不通,病勢較急者稱為閉。《證治準繩·閉磡說:「閉癃合而言之一病也,分而言之有暴久之殊。蓋閉者暴病,為溺閉,點滴不出,俗名小便不通是也;癃者久病,溺癃淋瀝,點滴而出,一日數十次或百次。」由此可見,癃與閉都是指排尿困難,二者只是在程度上有差別,因此多合稱為癃閉。
癃閉之名,首見於《內經》,該書稱其為「癃閉」或「閉癃」,對其病因、病機、病位都作了較為詳細的論述。《素問·五常政大論》說:「其病癃閉,邪傷腎也。」《靈樞·五味》曰:「酸走筋,多食之,令人癃。」明確指出癃閉的病因在於外邪傷腎和飲食不節。《素問·宣明五氣》篇謂:「膀胱不利為癃,不約為遺溺。」《靈樞·本輸》稱:「三焦……實則閉癮,虛則遺溺」。《素問·標本病傳論》說:「膀胱病,小便閉。」上述記載說明本病的病機為膀胱及三焦氣化不利,病位在膀胱。張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》有關淋病和小便不利的汜載中包含癃閉的內容。在小便不利的論述中,提出其病因病理主要有膀胱氣化不利、水濕互結;、瘀血夾熱及脾腎兩虛等。對其治療,因氣機不利者,用五苓散;因水熱互結者,用豬苓湯;因瘀血夾熱者,用蒲灰散或滑石白魚散;因脾腎兩虛而夾濕者,用茯苓戎鹽湯。隋唐至宋元時期,對癃閉的認識又有了進一步的提高,特別在治療方法上得到了極大的豐富。巢元方在《諸病源候論》中認為小便不通和小便難因於腎與膀胱有熱,因熱的程度不同,而導致小便不通與小便難。孫思邈在《干金要方》中載有治小便不通方劑十三首,特別值得指出的是,在該書中載有用導尿術治小便不通的方法,這是世界上最早關於導尿術的記載。王燾在緲》台秘要》中載有小便不通方劑十三首,小便不利方劑九首,還載有用鹽及艾灸等外治法治療癃閉的論述:朱丹溪根據辨證施治的精神,運用探吐法來治療小便不通,並將探吐一法譬之滴水之器,閉其上竅,則下竅不通,開其上竅則下竅必利。明代張景岳開始將癃閉與淋證分開論治,並將癃閉的病因病機歸為四個方面,即:熱結膀胱,熱閉氣化,熱居肝腎;敗精槁血,阻塞水道;真陽下竭,氣虛不化;肝強氣逆,氣實而閉。其對氣虛不化及陰虛不能化陽
所致癃閉的治法有獨到見解。《景岳全書·癃閉》指出:「氣既不能化,而欲強為通利,果能行乎?陰中無陽,而再用苦寒之劑能無甚乎?」因此他提出其治療「當辨其臟氣之寒熱,若素無內熱之氣者,是必陽虛無疑也,或病未至甚,需常用左歸,右歸、六味、八味等湯九,或壯水以分清,或益火以化氣,隨宜用之, 自可漸杜其源。」對真陰敗絕而致的癃閉則「治宜補陰抑陽,以化陰煎之類主之。或偏於陽亢而水不制火者,如東垣之用滋腎九亦可。」到清代對本病的認識漸臻完備,對其治療更為詳盡。李用粹在《證治匯補·癃閉》中指出:「一身之氣關於肺,肺清則氣行,肺濁則氣壅,故小便不通,由肺氣不能宣布者居多,宜清金降氣為主,並參它症治之。若肺燥不能生水,當滋腎滌熱。夫滋腎滌熱,名為正治;清金潤燥,名為隔二之治;燥脾健胃,名為隔三之治。又有水液只滲大腸,小腸因而燥竭者,分利而已;有氣滯不通,水道因而閉塞者,順氣為急。實熱者,非咸寒則陰無以化;虛寒者,非溫補則陽無以生;痰閉者,吐提可法;瘀血者,疏導兼行;脾虛氣陷者,升提中氣;下焦陽虛者,溫補命門。」理法精當,殊堪效法。
根據本病的臨床表現,類似於西醫學巾各種原因引起的尿瀦留及無尿症,如神經性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿道結石、尿路腫瘤,尿道損傷,尿道狹窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出現的尿瀦留以及腎功能不全引起的少尿,無尿症。對上述疾病,可參照奉節內容辨證論治,同時還應注意結合辨病求因治療。
[病因病機]
癃閉的病因主要有外邪侵襲、飲食不節、情志內傷.瘀濁內停、體虛久病五種。基本病理機製為膀胱氣化功能失凋。
一、病因
1.外邪侵襲下陰不潔,濕熱穢濁之邪上犯膀胱,膀胱氣化不利則為癮閉;或濕熱毒邪犯肺,熱邪壅肺氣閉塞,水道通調失司,不能下輸膀胱;亦有因燥熱犯肺,肺燥津傷,水源枯竭,而閉。誠如《證治匯補·癃閉》所言:「有熱結下焦,壅塞胞內,而氣道澀滯者,有肺中伏
2.飲食不節
久嗜醇酒,肥甘、辛辣之品,導致脾胃運化功能失常,內濕自生,釀濕生熱,阻滯於中,下注膀胱,氣化不利,乃成癃閉;或飲食不足,饑飽失凋,脾胃氣虛,中氣下陷,無以氣化則生癃閉。此即《靈樞·口問》所謂:「中氣不足,溲便為之變。」
3.情志內傷
驚恐、憂思、郁怒、緊張引起肝氣鬱結,疏泄失司,從而影響三焦水液的運送及氣化功能,導致水道通調受阻,形成癃閉。正如《靈樞·經脈》所云:「肝足厥陰之脈……是主肝所生病者,……遺溺,閉癃:」
4.瘀濁內停
瘀血敗精阻塞於內,或痰瘀積塊,或砂石內生,尿路阻塞,小便難以排出,即成癃閉。如《景岳全書·癃閉》言:「或以敗精,或以槁血,阻塞水道而不通也。」
5.體虛久病
年老體弱或久病體虛,可致腎陽不足,命門火衰,所謂「無陽則陰無以生」,致膀咣氣化無權,而溺不得生;或因久病.熱病,耗損津液,導致腎陰不足,所謂「無陰則陽無以化」,乃致水府枯竭而無尿。
二、病機
癃閉雖病因多端,但基本病理變化為膀胱氣化功能失調,其病位主要在膀胱與腎。《素問·靈蘭秘典論》說:「膀胱者,州都之宮,津液藏焉,氣化則能出焉。」明確指出膀胱的生理功能為貯藏尿液,排尿則依靠其氣化功能。故《素問·宣明五氣論》又說: 「膀胱不利為癃。」闡明了膀胱氣化失調是癃閉的基本病機:但人體小便的通暢,有賴於三焦氣化的正常,而三焦氣化主要依靠肺的通調,脾的轉輸,腎的氣化來維持,又需要肝的疏泄來協調。故肺、脾,腎,肝功能失調,亦可致癃閉。腎主水,與膀胱相表裡,共司小便,體內水液的分布與排泄,主要依賴腎的氣化,此外膀胱的氣化,亦受腎氣所主,腎與膀胱氣化正常,則膀胱開閨有度,小便藏泄有序:若腎陽不足,命門火衰,氣化不及州都,則膀胱,氣化無權,亦可發生癃閉。此外,肺位上焦,為水之上源;脾居中焦,為水液升降之樞紐;肝主疏泄,協調三焦氣機之通暢。如肺熱壅盛,氣不布津,通凋失職,或熱傷肺津,腎失滋源;又如濕熱壅阻,下注膀胱,或中氣不足,升降失度;再若肝氣鬱結,疏泄不及:以及砂石、痰濁、瘀血阻塞尿路,均可導致膀胱氣化失常,而成本病,由此可見,癃閉的病位雖在膀胱,但與肺、脾,腎,肝密切相關-其病理因素有濕熱,熱毒、氣滯及痰瘀。
由於癃閉的病因不同,故其病理性質有虛實之分。膀胱濕熱,肺熱氣壅,肝鬱氣滯,尿路阻塞,以致膀胱氣化不利者為實證。脾氣不升,』腎陽衰憊,導致膀胱氣化無權者為虛證,但各種原因引起的癃閉,常互相關聯,或彼此兼夾。如肝鬱氣滯,可以化火傷陰;若濕熱久戀,又易灼傷腎陰;肺熱壅盛,損津耗液嚴重,則水液無以下注膀胱;脾腎虛損日久,可致氣虛無力運化而兼夾氣滯血瘀,均可表現為虛實夾雜之證。
癮閉的預後及轉歸,取決於病情的輕重和是否及時有效的治療。若病情輕淺,病邪不盛,正氣尚無大傷,且救治及時者,則可見尿量逐漸增多,此為好轉的標誌、可能獲得痊癒。若病情深重,正氣衰憊,邪氣壅盛者,則可由「癃」至「閉」,變證迭生。尿閉不通,水氣內停,上凌心肺,並發喘證、心悸:水液瀦留體內,溢於肌膚則伴發水腫,濕濁上逆犯胃,則成嘔吐。脾腎衰敗,氣化不利,濕濁內壅,則可導致關格,其預後多差。誠如《景岳全書·癃閉》所言:「小水不通是為癃閉,此最危最急症也。水道不通?則上侵脾胃而為脹,外侵肌肉而為腫,泛及中焦則為嘔,再及上焦則為喘。數日不通,則奔迫難堪,必致危殆:」
[診查要點]
一、診斷依據
1.起病急驟或逐漸加重,主症為小便不利,點滴不暢,甚或小便閉塞,點滴全無下篇 各論 第五章 腎系病證
日尿量明顯減少。
2.觸叩小腹部可發現膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候,或查膀胱內無尿液,甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候。
3.多見於老年男性或產後婦女及腹部手術後患者,或患有水腫;,淋證,消渴等病,遷延日久不愈之病人。
二、病證鑒別
1.癃閉與淋證癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利,故皆有排尿困難,點滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛
每日尿量少於正常,甚或無尿排出,而淋證則小便頻數短澀,滴瀝刺痛,欲出未盡,而每日排尿量正常。正如《醫學心悟·小便不通》所言:「癃閉與淋證不同,淋則便數而莖痛,癃閉則小便短澀而難通。」但淋證日久不愈,可發展成癃閉,而癃閉感受外邪,常可並發淋證,
2.癃閉與水腫
癃閉與水腫臨床都表現為小便不利,小便量少,但水腫足體內水液瀦留,泛溢於肌膚,引起頭面,眼瞼,四肢浮腫,其者伴有胸、腹水,並無水蓄膀胱之證候,而癃閉多不伴有浮
腫,部分患者還兼有小腹脹滿膨隆,小便欲解不能,或點滴而出的水蓄膀胱之證,可資鑒
3.癃閉與關格
二者主症都有小便量少或閉塞不通,但關格常由水腫、淋證,癮閉等經久不愈發展而來,是小便不通與嘔吐並見的病證,常伴有皮膚瘙癢,口中尿味,四肢搐搦,甚或昏迷等癥狀。而癃閉不伴有嘔吐,部分病人有水蓄膀胱之證候,以此可資鑒別,但癃閉進一步惡化,可轉變為關格。故癃閉病情輕於關格,
一、 相關檢查
首先應通過體格檢查與膀胱B超判斷有否尿瀦留,有尿瀦留者,再作尿流動力學檢查,以明確有否機械性尿路阻塞。有尿路阻塞者,再通過肛指檢查,前列腺B超,尿道及膀胱造影x線攝片、前列腺癌特異性抗原等檢查以明確尿路阻塞的病因,如前列腺肥大,前列腺癌、尿道結石、尿道外傷性狹窄等。無尿路阻塞的尿瀦留者考慮脊髓炎、神經性膀胱,可相應作神經系統檢查。對無尿瀦留的癃閉者應考慮腎功能衰竭,可進一步查血肌酐,尿素氮,血常規、血鈣、磷,B超、x線攝片查雙腎大小,幫助鑒別急性或慢性腎功能衰竭。如屬前者,還需查尿比重,尿滲透壓,尿鈉濃度、尿鈉排泄分數、靜脈腎盂造影等以鑒別腎前、腎性或腎後性急性腎衰,慢性腎衰者還應進一步檢查以明確慢性腎衰的病因。
[辨證論治]
一、辨證要點
癃閉的辨證首先要判別病之虛實,實證當辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝鬱之偏勝;虛證當辨
脾,腎虛衰之不同,陰陽虧虛之差別。其次要了解病情之緩急,病勢之輕重。水蓄膀胱,小便閉塞不通為急病;小便量少,但點滴能出,無水蓄膀胱者為緩證。由「癃」轉「閉」為病勢加重,由「閉」轉「癃」為病勢減輕。
二、治療原則
應以「腑以通為用」為原則,但通利之法,又因證候虛實之不同而異。實證者宜清邪熱,利氣機,散瘀結;虛證者宜補脾腎,助氣化,不可不經辨證,濫用通利小便之法。對於水蓄膀胱之急症,應配合針灸,取嚏,探吐、導尿等法急通小便。
三、證治分類
1.膀胱濕熱證
小便點滴不通,或量極少而短赤灼熱,小腹脹滿,口苦口黏,或口渴不欲飲,或大便不暢,舌質紅,苔黃膩,脈數。
證機概要:濕熱壅結下焦,膀胱氣化不利。
治法:清利濕熱,通利小便。
代表方:八正散加減。本方有清熱利濕、通利小便的功能,適用於濕熱蘊結膀胱之排尿不暢,小便黃赤灼熱等症。
常用藥:黃柏、山梔、大黃、滑石清熱利濕;瞿麥、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子通利小便。
舌苔厚膩者,可加蒼朮、黃柏以加強清化濕熱;若兼心煩.口舌生瘡糜爛者,可合導赤散以清心火,利濕熱;若濕熱久戀下焦,導致腎陰灼傷而出現口乾咽燥,潮熱盜汗,手足心熱,舌光紅,可改用滋腎通關丸加生地黃、車前子、牛膝等,以滋腎陰,清濕熱,而助氣化;若因濕熱蘊結三焦,氣化不利,小便量極少或無尿,面色晦滯,胸悶煩躁,噁心嘔吐,口中有尿臭,甚則神昏譫語,宜用黃連溫膽湯加車前子、通草,制大黃等,以降濁和胃,清
熱利濕。
2.肺熱壅盛證
小便不暢或點滴不通,咽於,煩渴欲飲,呼吸急促,或有咳嗽,舌紅,苔薄黃,脈數。
證機概要:肺熱壅盛,失於肅降,不能通調水道,無以下輸膀胱。
冶法:清泄肺熱,通利水道。
代表方:清肺飲加減。本方清肺泄熱利水,適用於熱壅肺氣,氣不布津之癃閉。
常用藥:黃芩,桑白皮、魚腥草清泄肺熱;麥冬,蘆根、天花粉,地骨皮清肺生津養陰;車前子,茯苓,澤瀉、豬苓通利小便。
有鼻塞、頭痛,脈浮等表證者,加薄荷、桔梗宣肺解表;肺陰不足者加沙參、黃精、石斛;大便不通者,加大黃、杏仁以通腑瀉熱;心煩,舌尖紅者,加黃連、竹葉清心火;兼尿赤灼熱、小腹脹滿者,合八正散上下並治。
3.肝鬱氣滯證
小便不通或通而不爽,情志抑鬱,或多煩善怒,脅腹脹滿,舌紅,苔薄黃,脈弦。
代表方:濟生腎氣丸加減。本方溫腎通陽,化氣行水,適用於腎陽不足,氣化無權之癃閉。
常用藥:附子、肉桂、桂枝溫,腎通陽;地黃、山藥、山茱萸補腎滋陰;車前子、茯苓、澤瀉利尿。
形神萎頓,腰脊酸痛,為精血俱虧,病及督脈,多見於老人,治宜香茸丸補養精血,助陽通竅;若因腎陽衰憊,命火式微,致三焦氣化無權,濁陰內蘊,小便量少,甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者,治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯,以溫補脾腎,和胃降逆。
[預防與調護]
1.鍛煉身體,增強抵抗力,起居生活要有規律,避免久坐少動。保持心情舒暢,消除緊張情緒,切忌憂思惱怒。
2.消除外邪人侵和濕熱內生的有關因素,如過食肥甘、辛辣、醇酒,或忍尿,縱慾過度等。
3.老年人盡量減少使用抗膽鹼類葯,
4.早期治療淋證、水腫,尿路腫塊、維持體內液體的平衡。
如阿托品,顛茄等,以免癃閉的發生。結石等疾患。對疫斑熱患者,要及時補充體液,
5.尿瀦留需進行導尿患者,必須嚴格執行規範操作,避免外毒帶人膀胱內。
6.保留導尿管病人,應經常保持會陰部衛生,鼓勵病人多飲水,保證病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小時開放一次。當病人能自動解出小便時,儘快拔除導尿管,切忌持續引流。
[結 語]
癃閉是指小便量少,排尿困難,甚則小便閉塞不通為主症的病證。基本病理變化為膀胱氣化功能失調,且與肺,脾、腎、肝、三焦有密切關係。臨床辨證首先要抓住主症,辨證求因;其次要根據證候區分虛實,掌握病情之緩急,病勢之輕重。治療原則應以通利為法。膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝鬱氣滯,濁瘀阻塞所致膀胱氣化不利者屬實證,當清濕熱,利氣機,散瘀結,以通水道;中氣下陷,腎陽虛衰而致膀胱氣化無權者屬虛證,宜補脾腎,助氣化,氣化則水行;對虛實夾雜者,應標本同治,切忌一味利尿。對水蓄膀胱之急症,內服藥緩不
濟急,應速用導尿、針灸等各種外治法急通小便。
癃閉病機轉化迅速,病情稍有延誤,常易並發水腫,喘促、心悸甚或關格等危重病證,臨證應正確、及時診治,以防變證的發生。
[臨證備要]
1.急則治標,緩則治本:癃閉為臨床最為急重的病證之一。水蓄膀胱,欲排不能,小腹脹痛難忍,甚是急迫;小便不通,水毒蓄於內,可致腫脹,喘促,心悸、關格等危重變證。因此,癃閉的治療,必須急則治標,緩則治本。治標之法有二:其一,對水蓄膀胱之證,內服藥緩不濟急,可急用導尿,針灸、少腹及會陰部熱敷等法,急通小便。其二,對膀胱無尿之危證,可用中藥灌腸方[生大黃30克(後下),生牡蠣30克(先下),六月雪30克,丹參30克,濃煎約120毫升),高位保留灌腸,約2小時後,用300—500毫升清水,清潔灌腸,每日1次,10日為一療程。此法可從大便排出水毒。但只能治其標證,一旦尿出,或水毒症情有所緩解後,立即應針對不同病因,或排石,或祛瘀,或疏肝,或溫補脾,腎,緩圖其本,防止其舊病複發,死灰復燃。
2.下病上治,欲降先升:中醫學認為小便的排泄,除了腎的氣化外,尚需依賴肺的通調,脾的轉輸,因而本病還與肺、脾有關。當急性尿瀦留,小便涓滴不下時,常可在原方基礎上稍加開宣肺氣,升提中氣之桔梗、杏仁,紫菀、升麻、柴胡等,此為下病上治,提壺揭蓋,升清降濁之法。除了內服藥外,應用取嚏法,探吐法均是取其旨意。
3.謹防個別中藥的腎毒性:關木通、木防己、馬兜鈴、益母草是中醫治療腎病的常用中藥,在癃閉病證的治療中,亦經常使用。但近年來的臨床報道和現代藥理研究表明:上述中藥大劑量或長時期使用均可產生明顯的腎毒性,可產生急慢性腎功能衰竭、腎小管酸中毒、范可尼綜合征等,嚴重者半年內發展為終末期腎功能衰竭。實驗研究亦顯示:上述藥物大劑量使用,可產生蛋白尿,腎功能下降,腎小管壞死,腎間質纖維化。因此,對於上述藥物應謹慎使用,如可用通草代替木通,或避免大劑量、長時間使用。建議木通用量5克以內,防己用量5-10克,益母草用量10—15克。因上述藥物的腎毒性存在個體差異性,因此即使在小劑量使用過程中,亦應密切監測腎功能,如出現不明原因的蛋白尿或腎功能下降,應立即停葯。此外,對癃閉伴血鉀高的患者,應慎用含鉀高的中藥,如牛膝,杏仁、桃仁等。
4.水蓄膀胱急症處理:對於水蓄膀胱之急症,為圖速效,以防水毒上泛之各種變證的出現,可用以下諸法速通小便,以解燃眉之急。(1)取嚏或探吐法:打噴嚏或嘔吐,能開肺氣,舉中氣,而通下焦之氣,是一種簡單而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉簽,向鼻中取嚏或喉中探吐;也可用皂角末0.3—0.6克,吹鼻取嚏。(2)外敷法:①獨頭蒜頭1個,梔子3枚,鹽少許,搗爛,攤紙貼臍部,良久可通。②食鹽250克,炒熱,布包熨臍腹,冷後再炒熱敷之。③蔥白500克,搗碎,人麝香少許拌勻,分2包,先置臍上1包,熱熨約15分鐘,再換1包,熨亦15分鐘,交替使用,以通為度。(3)流水誘導法:使病人聽到水聲,即可有尿意,而隨之排出小便。此法適用於神經官能症病人所引起的尿閉。(4)導尿法:若經上述治療無效,而小腹脹滿特甚,叩觸小腹膀胱區呈濁音,當用導尿法,以緩其急。
[醫案選讀]
病案一楊某,男,70歲。初診:1978年8月30日。主訴:小便點滴,排出困難,畏冷,大便溏。診查:神疲氣弱,腰酸膝軟,面色咣白,脈沉細治法:先宜益腎氣之虛衰。
舌苔白。
處方:雲茯苓12克 山萸肉9克 山藥12克 熟地12克 澤瀉9克 肉桂I.5克片4克 丹皮3克 車前子9克 補骨脂9克 牛膝4克 4劑。
二診:9月4日。服上方葯後,小便已利,惟便後尚有餘瀝,大便成形原方去丹皮,加淡蓯蓉6克,繼服7劑。(張小萍等編.中醫內科醫案精選·腎膀胱病證.上海中醫藥大學出版杜病案三郭某,男,34歲,工人。1975年9月10日就診。
該患因被制磚機絞傷左下肢,股骨和脛腓骨骨折,住院2天後突感頭暈乏力,食少納
呆,噁心嘔吐。診見:面色咣白,精神萎靡,氣短喘促,全身浮腫,兩腿腫勢按之沒指,舌暗紫,邊有瘀點,苔灰膩而干,脈沉澀。查體:體溫36℃,脈搏115次/分,呼吸28次/分,血壓11/7.8kPs。血檢:白細胞17.5x10。幾,中性0.86,淋巴0.14,血鉀5.5mmol幾,二氧化碳結合力15.8mm01幾。腎功能:尿比重1.026,尿素氮29.5mmol幾,肌酐4.2mg/dl。尿量200nd/日,尿常規:蛋白( ),紅細胞6—10/m√,白細胞4—8/m一3,顆粒管型3—5個。
診斷:急性腎功能衰竭。證屬瘀血凝滯,敗精阻塞之癮閉,治以逐瘀散結,通腑瀉濁,清利水道。用血府逐瘀湯加減,即:當歸20克,白茅根、桃仁各25克,川芎8克,赤芍、桔梗、紅花、枳實、柴胡、大黃各10克,甘草5克,丹參30克,瞿麥15克,大腹皮50克,天麻10克,半夏8克。水煎服。服2劑,尿量達1000—1600nd/日,浮腫減,嘔吐止,喘促平。去天麻;、半夏,加黃芪35克,繼服8劑,神清納香寐安,面色紅潤,浮腫消退,尿量
正常,經各項理化檢查均無異常發現。病癒後隨訪3年未見複發。
(田元祥等.內科疾病名家驗案評析·泌尿系統疾病.中國中醫藥出版社.2000)
[文獻摘要]
《靈樞·本輸》:「三焦者,……實則閉癃,虛則遺溺。遺溺則補之,閉癃則瀉之。」
《諸病源候淪·小便不通論》:「小便不通,由膀胱與腎俱有熱故也?……熱人於胞,熱氣大盛,故結澀令小便不通。」
《干金要方·卷二十·膀胱腑》:「胞囊者,腎膀胱候也,貯津液並尿。若臟中熱病者,胞澀,小便不通……為胞屈僻,津液不通,以蔥葉除尖頭,內陰莖孔中深三寸,微用口吹之,胞脹,津液大通,便愈。」
《丹溪心法·小便不通》:「小便不通有氣虛、血虛、有痰、風閉,實熱。……氣虛,用參下篇 各論 第五章 腎系病證
芪,升麻等,先服後吐,或參、芪葯中探吐之;血虛,四物湯,先服後吐,或芎歸湯中探吐亦可:痰多,二陳湯,先服後吐;若痰氣閉塞,二陳湯加木通、香附探吐之。」
《謝映廬醫案·癃閉門》: 「小便之通與不通,全在氣之化與不化,然而氣化二字難言之矣。有因濕熱鬱閉而氣不化者,用五苓、八正、禹功、舟車之劑,清熱導濕而化之;有因上竅閉而下竅之氣不化者,用搐鼻法,探吐法,是求北風開南牖之義,通其上竅而化之;有因陰無陽而陰不生者,用八味丸、腎氣湯,引入腎命,熏蒸而化之;有因無陰而陽無以化者,用六味丸、滋腎丸,壯水制陽光而化之;有因中氣下陷而氣虛不化,補中益氣,升舉而化之;有因冷結關元而氣凝不化,真武湯、苓姜術桂之類,開冰解凍,通陽泄濁而化之;有因脾虛而九竅不和者,理中湯、七味白朮散之類,扶土利水而化之。佔法森立,難以枚舉,總之,治病必求其本。
附 關格
關格是以脾腎虛衰,氣化不利,濁邪壅塞三焦,而致小便不通與嘔吐並見為臨床特徵的危重病證。分而言之,小便不通謂之關,嘔吐時作稱之格。多見於水腫、淋證、癃閉的晚期。
關格的發生多由多種疾病反覆不愈,遷延日久而引起。基本病理變化為脾腎衰憊,氣化不利,濕濁毒邪內蘊三焦。病理性質為本虛標實,脾腎虛衰為本,濕濁毒邪為標。初起時,病在脾腎,病至後期可損及多個臟器。若腎陽衰竭,寒水上犯,凌心射肺,久則轉變為心悸、胸痹;若陽損及陰,腎陰虧耗,肝陽上亢,內風自生,則可有眩暈、中風;若濁邪內
盛,內陷心包,而成昏迷、譫妄。
關格的辨證,應首辨脾腎虛損程度,次辨濁邪之性質,再辨是否累及它臟。治療宜攻補兼施,標本兼顧。
1. 脾腎陽虛,濕濁內蘊證
小便短少,色清,甚則尿閉腹脹,泛惡嘔吐,大便溏薄治法:溫補脾腎,化濕降濁
面色晦滯,形寒肢冷,神疲乏力,浮腫腰以下為主舌淡體胖,邊有齒印,苔白膩,脈沉細。
代表方:溫脾湯合吳茱萸湯加減。
常用藥:附子、乾薑、仙靈脾溫補腎陽;人蔘、白朮、茯苓益氣健脾;姜半夏、陳皮、制大黃、六月雪化濕降濁;吳茱萸、生薑降逆止嘔。
若水氣凌心者,應加用己椒藶黃丸;尿少或小便不通者,可合用滋腎通關丸,以滋腎陰,助氣化;皮膚瘙癢者,加用土茯苓、地膚子、白鮮皮燥濕止癢。
2.肝腎陰虛,肝風內動證
小便短少,嘔惡頻作,頭暈頭痛,面部烘熱,腰膝酸軟,手足抽搐,舌紅,苔黃膩,脈弦細。
治法:滋補肝腎,平肝熄風。
代表方:杞菊地黃丸合羚羊鉤藤湯加減。
常用藥;山藥、山英黃、拘杞子滋補肝腎:羚羊角、鉤藤、石決明平叮圮風;貝母,竹茹,膽南星、竹瀝化痰止嘔;制大黃、敗醬草、六月雪降濁解毒。
大便秘結,可加用生大黃以通腑降濁。若風陽內動,導致中風者,按中風論治。
3.腎氣衰微,邪陷心包證
無尿或少尿,全身浮腫,面白唇暗,四肢厥冷,口中尿臭,神識昏蒙,循衣摸床,舌卷
縮,淡胖,苔白膩或灰黑,脈沉細欲絕。
治法:溫陽固脫,豁痰開竅。
代表方:急用參附湯合蘇合香丸,繼用滌痰湯。
常用藥:人蔘,附子回陽固脫;膽南星、石菖蒲醒神。半夏、竹茹豁痰開竅;蘇合香丸開竅
若昏迷不醒,可靜脈滴注醒腦靜開竅醒神;若狂躁痙厥,可服紫雪丹;若心陽欲脫,
關格病人,還可用灌腸法加強通腑降濁解毒作用。

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