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精神分裂症的藥物治療與心理治療——臨床試驗如何比較?「研究速遞」

儘管抗精神病藥物的療效可能低於預期,副作用也超過預期,但它仍然是精神分裂症患者的一線治療方法。相反,心理干預,如認知行為治療(CBT)總是作為一種輔助手段。

然而最近,有人認為心理干預和抗精神病藥物一樣有效。例如,英國心理學會(British Psychological Society)的兩版文獻《理解精神病和精神分裂症》(Understanding Psychosis and Schizophrenia )都大膽宣稱,「……普遍的共識是,人們從CBT中獲得的益處,與他們服用精神科藥物所獲得的益處一樣多。」一些人甚至擴展了這一立場,認為心理干預可以替代藥物治療。

由於抗精神病藥物和心理治療之間缺乏面對面的比較,這種激進的主張依賴於藥物和心理治療的隨機對照試驗(RCT)產生的效應大小的簡單比較。但是,藥物和心理治療試驗是否可以以這種簡單、透明的方式進行比較?

Bighelli等人的最新論文揭示了抗精神病藥物和心理干預的隨機對照試驗是如何匹配的。它們在以下方面是否具有可比性:試驗方法?患者入組?偏見的風險和潛在的利益衝突?還是它們如此不同,以至於我們無法就可比的功效得出任何結論?

方法

Bighelli及其同事比較了他們早期對精神分裂症藥物治療的系統綜述和心理干預的RCT,這些研究都將陽性癥狀減少作為主要結果。

結果

目前分析比較了80個抗精神病藥物試驗(18,271名參與者)和53個心理治療試驗(4,068名參與者),後者評估了各種心理治療,包括CBT、元認知訓練、正念、接受和承諾療法、體驗為主、諮詢、幻覺為中心的綜合治療和AVATAR治療。

主要發現有:

1、患者特徵和研究特徵

根據陽性和陰性綜合征評分,參加抗精神病藥物試驗的患者比參加心理治療研究的患者在基線時病情更重(PANSS: 93.97 vs 71.72),病史更長(14 vs 12.37歲),而且年齡更大(38.95vs 37.42歲)。

超過四分之三(86%)的藥物試驗只招募住院患者,而心理療法研究中只有四分之一(25.64%)招募了住院患者。

藥物試驗的樣本量遠遠大於心理治療試驗(313.53例vs 76.35例),使用了更多的研究中心(36.69 vs 3.33),而且往往跨越多個國家。事實上,心理治療試驗主要只在一個國家進行,大約一半在英國。

心理治療試驗的平均持續時間是藥物試驗的3倍(19周vs 6周)。

控制條件明顯不同。雖然所有的抗精神病試驗都使用藥物安慰劑,但心理治療則採用了不同的對照組,如其他不關注於陽性癥狀的心理治療(占研究的20.8%)、無效對照(旨在控制治療非特異性方面的干預:17%)、常規治療(54.7%)和待選治療(13.2%)。

2、偏倚風險

偏倚風險由兩位審稿人使用Cochrane偏倚風險工具進行獨立評估。結果表明,在藥物研究中,沒有一個風險大於25%,但在心理治療試驗中,8個可能存在偏見的領域中有5個顯著更大。

藥物試驗偏倚風險

心理治療試驗偏倚風險

雖然所有的抗精神病藥物試驗都是雙盲的,但接受心理治療的參與者不能對干預視而不見。充其量而言,心理治療試驗可能會有盲法結果評估。雖然100%的藥物研究採用了盲法結果評估,但心理治療試驗中卻有四分之一(25.92%)的沒有這樣做。

在臨床試驗中,患者退出所導致的數據不完整是一個主要問題。一種應對方法是使用意向治療(ITT)分析,即對所有患者的最終結果進行比較,而不管他們是否退出了研究。由於結果數據不完整和沒有應用ITT分析或其他策略來解釋缺失數據而存在高偏倚風險方面,心理治療實驗幾乎達到三分之二(64%),但抗精神病藥物試驗只有6.25%。與藥物試驗相比,心理治療試驗在選擇性結果報告方面更常被判斷為具有較高的偏倚風險(35.19% vs . 12.5%)。

製藥公司贊助藥物試驗是一個有充分證據證明的潛在利益衝突。心理干預中是研究人員的忠誠度——例如,試驗研究人員也參與了干預措施的開發。在這方面,Bighelli等人發現兩者的利益衝突率都很高,藥物和心理干預之間沒有顯著差異(76.92% vs 66.04%)。

結論

精神分裂症的藥物治療和心理治療並不是為了誰替代誰,而是分別提供給不同的患者或在疾病的不同階段使用。

從這篇論文中得到的關鍵信息是,研究抗精神病藥物和心理療法對精神分裂症療效的試驗,在設計的關鍵方面、偏倚的相對風險和所招募患者的特徵方面存在差異。

然而,在每次出現差異的比較中,它們似乎都有可能擴大心理治療的效果。雖然持續時間更長,但心理治療試驗的樣本只有藥物試驗的四分之一,並且是從數量較少的研究中心招募的。值得注意的是,試驗的長度、參與者的數量以及試驗如何處理退出可能會相互影響。更長時間的心理治療試驗可能會導致更大的退出率,這會影響試驗結果,並且可能會因為沒有使用ITT分析而更加複雜化。

這些因素,以及四分之一的心理治療試驗中缺乏盲法的結果評估,以及其他控制手段的使用,會導致心理治療試驗中潛在的誇大和產生不可靠的積極結果。如果我們觀察被招募的病人的特徵差異,也會得出相似的結論。最重要的是,藥物研究納入了更多重症患者,他們往往是病程較長的住院患者。而這些患者恰恰是那些對干預反應較差的群體。

對藥廠贊助藥理學試驗的擔憂是有據可查的。然而,利益衝突並不總是經濟上的,Bighelli及其同事在心理治療試驗中發現了研究者的高度忠誠。評估自身心理干預效果的研究人員無疑對報告更好的結果感興趣,這可能與他們對結果的非盲評估有關。事實上,在精神分裂症的心理治療試驗中,研究人員的忠誠可能會放大效應量。

目前,心理治療試驗很少將研究人員的忠誠報告為一個潛在衝突,但它應該在未來的試驗中予以要求,並且進行薈萃分析是有用的,因為後者可以報告影響程度。

這項研究的一個不可否認的含義是,心理干預的隨機對照試驗需要改進,這在幾個領域是很容易實現的。他們可以確保對結果進行盲法評估,增加樣本量以獲得足夠的證據,充分處理退出問題,選擇適當的對照組,預先註冊規程以避免選擇性報告,並宣布任何研究人員的忠誠是潛在的利益衝突。

臨床意義

這篇評論的一個明顯的暗示是,藥物和心理治療試驗是根本不同的,簡單比較它們的效果具有誤導性。因為這兩種試驗在試驗方法、招募的患者類型和存在的偏倚風險方面存在巨大差異。這些差異很可能會導致心理治療效果的虛假膨脹,也可能導致藥理學效果的減少。

參考文獻

Bighelli I, Leucht C, Huhn M, Reitmeir C, Schwermann F, Wallis S, Davis JM, Leucht S. (2019) Are Randomized Controlled Trials on Pharmacotherapy and Psychotherapy for Positive Symptoms of Schizophrenia Comparable? A Systematic Review of Patient and Study Characteristics, Schizophrenia Bulletin, sbz090.

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