當今社會糖尿病的患病率急劇上升，高血糖狀態或可導致冠狀動脈疾病（CAD）、腦血管意外、心力衰竭等危及生命的併發症。在Eur Heart J雜誌近期發表的一篇文章中，報道了一例因高滲性高血糖狀態（HHS）的心臟毒性所致糖尿病心肌病（DC）和可逆性左心室收縮障礙的病例，一起來看一下吧。
1.DC定義：在沒有CAD、瓣膜病、先天性或高血壓性心臟病，及酒精中毒情況下發生的心室舒張和/或收縮功能障礙，其與糖尿病直接相關。
2.未控制的糖尿病和高血糖危象，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）和HHS，可導致心臟毒性、急性左心室收縮功能障礙和DC。
既往無可被注意的病史。初步評估顯示，患者無胸痛或呼吸急促，無發熱，血壓107/69 mmHg，心率62 bpm。心肺聽診音正常，進一步體格檢查無異常。
心電圖顯示正常的竇性心律，心率59 bpm，無缺血性改變。實驗室檢查顯示，患者有高血糖（葡萄糖1104 mg/dl），低鈉血症（Na 121 mmol/L，校正Na 145 mmol/L），高甘油三酯血症（甘油三酯 1306 mg/dl）；糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）為17.7%，高敏肌鈣蛋白為陰性，N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）為1220 pg/ml，C反應蛋白為0.82 mg/dl，有效滲透壓為361 mOSM/L。動脈血氣分析顯示，PH為7.44，pO2為78 mmHg，pCO2為37.4 mmHg，碳酸氫鹽為25.2 mol/L，如表1。
患者因HHS被送入重症監護室（ICU）。HHS作為未知糖尿病的首次表現。
住院後，開始靜脈注射和胰島素輸注。基線經胸超聲心動圖（TTE）顯示，心臟瓣膜功能正常，左心室運動功能整體減退，射血分數（EF）為36%（左心室舒張末期和收縮末期容積分別為109 ml和70 ml，左心室舒張末期和收縮末期直徑分別為50 mm和40 mm），如圖1。
TTE後，患者開始服用美托洛爾（25 mg/日）、雷米普利（2.5 mg/日）和非諾貝特（267 mg/日）進行治療。
之後，患者的血糖趨於正常，臨床狀況有所改善。在ICU隨訪期間，肌鈣蛋白在正常範圍內，心電圖為正常的竇性心律，無缺血性改變。
經胸超聲心動圖顯示，血糖控制後，患者的左心室收縮功能逐漸改善，隨訪5天時EF為54%，15天時EF為69%（左心室舒張末期和收縮末期容積分別為102 ml和32 ml，左心室舒張末期和收縮末期直徑分別為49 mm和31 mm），如圖2。
隨後，患者出院並進行胰島素、美托洛爾（50 mg/日）、雷米普利（5 mg/日）和非諾貝特（267 mg/日）強化治療，且需進行密切隨訪。
DC是指在沒有CAD、瓣膜病、先天性或高血壓性心臟病，以及酒精中毒情況下的心室舒張和/或收縮功能障礙，其與糖尿病直接相關。目前，DC的發病機制尚未明確，包括複雜的多因素機制，如高血糖、高胰島素血症、胰島素抵抗、遊離脂肪酸（FFA）增加、微血管損傷以及炎性細胞因子改變心肌細胞的代謝途徑，損傷心臟功能。
首先，在非糖尿病患者中，60%-90%的健康心臟的能量來自於FFA氧化，其餘能量來自於乳酸和葡萄糖。糖尿病患者的葡萄糖攝取顯著減少，FFA攝取增加，脂質氧化提供代謝平衡。增加的FFA與高水平的甘油三酯合成相關，可導致脂肪毒性和心肌細胞凋亡。此外，在糖尿病患者的心臟中，增加的脂質氧化可促進線粒體解偶聯和氧化應激，從而導致心肌能量的減少和心肌收縮功能障礙。
其次，高血糖是DC機制的重要組成部分。在DC中，葡萄糖毒性可通過誘導氧化應激和產生晚期糖基化終末產物，導致心臟功能障礙。另外，高血糖可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），從而加劇細胞壞死和纖維化。
此外，炎症是糖尿病及其併發症發生的另一關鍵因素。組織壞死因子α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）等炎症細胞因子在心肌中表達的增加或與心臟收縮功能障礙相關。Stentz等的報道顯示，DKA和HHS等急性高血糖危象與炎癥狀態相關，可獨立誘導促炎細胞因子、氧化應激和心血管標誌物的變化。在這種情況下，胰島素治療非常重要。
一些重要臨床試驗表明，左室EF正常的青少年和青年1型糖尿病患者的亞臨床左室收縮功能障礙。其機制主要與高血糖和FFA代謝受損相關，與高胰島素血症和胰島素抵抗無關。另一項研究顯示，冠狀動脈和左室EF正常的糖尿病患者的整體縱嚮應變顯著降低，這與糖化血紅蛋白和空腹血糖水平獨立相關。
Aboukhoudir等證實，在進行多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢查時，多巴酚丁胺灌注可使無CAD或血管痙攣患者的左室EF顯著降低，患者在靜息時的左室EF正常，有未控制的糖尿病。這種情況下，可通過適當的血糖控制和RAAS抑制在60天後逆轉患者狀況。
總而言之，未控制的糖尿病和高血糖危象（如DKA和HHS）可導致心臟毒性、急性左心室收縮功能障礙和DC。目前，這種現象的機制尚未明確，也沒有明確的DC治療方法。控制血糖被認為是主要的預防策略。
醫脈通編譯自：Umut Kocabas, O¨ zgu¨r Y?lmaz, Volkan Kurtoglu. Diabetic cardiomyopathy: acute and reversible left ventricular systolic dysfunction due to cardiotoxicity of hyperglycaemic hyperosmolar state—a case report. European Heart Journal - Case Reports. 2019; 3: 1-4. doi:10.1093/ehjcr/ytz049.
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