食管表淺癌治療方法全攻略
目前食管癌的治療主要有三種方式：內鏡下切除（ER），手術切除，放化療等。內鏡醫生主要關注的是該病灶的浸潤深度、是否能行內鏡下切除、切除後病理與內鏡下評估時不一致時如何處理。
日本食管癌的診療指南里指出食管癌浸潤至EP/LMP是內鏡黏膜下剝離術（ESD）的絕對適應證，MM/SM1的淋巴結轉移率增加，是ESD的相對適應證。而SM2是禁忌證。
雖然說MM及SM1是ESD的相對適應證，但由於較高的淋巴結轉移率，很多研究主張對內鏡下切除的MM及SM1病灶進行追加治療。
日本食管癌協會診療指南里提到對於pT1a-EP/LPM的患者，應行內鏡下切除，術後不需要追加治療，對於pT1a-MM/pT1b-SM的患者，在內鏡下治療後應考慮追加治療（手術或放化療）。對於T1b患者，應在評估患者的手術耐受性後，選擇手術還是放化療。
文中也提到對於食管鱗狀細胞癌，pT1a-MM病例中手術切除標本與內鏡切除標本中的淋巴結轉移率明顯不同，這個可能是因為對於手術標本病理取材是5mm大小，而內鏡下黏膜切除術（EMR）或ESD標本病理取材是2mm，所以手術切除的病例中可能存在診斷過淺，從而導致轉移率過高。打個比方，小範圍的SM病例手術切除後，病理未切到SM部位而診斷為MM，卻有淋巴結轉移，而這轉移卻算在了MM病例中，導致MM病例的轉移率增多。因此在研究pT1a-MM的淋巴管陽性率的文章中，可分成兩部分，內鏡下切除的淋巴管陽性率為0%~8.1%，外科手術的淋巴管陽性率為18.2%~41.2%。
對於內鏡治療後的pT1a-MM患者是否應追加治療的研究並不多，大多數報告都是回顧性病例研究，而且病例數量少，但指南還是強烈建議對於內鏡切除的pT1a-MM伴隨血管浸潤陽性的患者進行追加治療是比較好的選擇。但手術風險及併發症較多，建議內鏡治療後放化療。
ESD術後放化療的相關文獻匯總
筆者搜索了關於ESD或EMR術後放化療（CRT）的文章，確實不多，病例量也不多，下面將所查文獻羅列總結一下：
1.Shimizu Y, Kato M, Yamamoto J, et al. EMR combined with chemoradiotherapy: a novel treatment for superficial esophageal squamous–cell carcinoma. Gastrointest Endosc. 2004;59:199–204.
研究結果：16例患者接受了EMR聯合CRT和39例類似階段的患者接受食管切除術。EMR CRT組患者均無局部複發或轉移。EMR CRT和手術切除組的5年總生存率分別為100%和87.5%。
放化療方案：在EMR2周後，開始使用輔助CRT。放射治療範圍從鎖骨上窩延伸至食管胃交界處，包括縱隔。對於起源於食管遠端三分之一處的癌症患者，不需要鎖骨上窩的放療，放療範圍擴大至賁門。每周放射治療4天，每次2Gy。總劑量為40~46Gy，分20~23次，持續5周。化療方案是第1~5天給予5-氟尿嘧啶（每日輸注體表面積700mg/m2，輸注120小時）。順鉑（每天15mg/m2，水化，靜脈內注射1~5天），兩個療程間隔3周。
隨訪：治療後，所有患者在第一年內每3至6個月進行內窺鏡檢查、胸部和上腹部CT檢查、頸部和上腹部經皮超聲檢查，此後每6至12個月檢查一次。EMR CRT組患者也行內鏡超聲檢查（EUS）檢查，以評估淋巴結轉移情況。
2.YOSUKE MOCHIZUKI et al.Combination of endoscopic submucosal dissection and chemoradiation therapy for superficial esophageal squamous cell carcinoma with submucosal invasion. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 2: 1065-1068, 2011.
研究結果：對14例ESD術後的MM（8例）及SM（4例SM1，2例SM2）患者進行放化療，隨訪時間是19~70個月，沒有一例複發或因食管癌死亡。
放化療方案：CRT在ESD後2~4周開始。進行從鎖骨上窩到食管胃交界處包括縱隔的外照射治療。對於位於食管遠端三分之一處的癌症患者，放射治療範圍由鎖骨上窩擴大至賁門。放射治療每周5天，每次2Gy。總劑量為40Gy，分20次，持續4周。化療方案為5-氟尿嘧啶（每日300~450mg/m2，持續靜脈注射5天)、順鉑(30-40mg/m2，水化，每天2h，在第1，8，22，29天)。
隨訪：在CRT後的第一年，每3~6個月進行一次內窺鏡檢查，在隨後的幾年中，每6~12個月進行一次內窺鏡檢查。此外，每年對頸部、胸部和腹部進行一次CT掃描，以檢測淋巴結或遠處轉移。
3.Kawaguchi G, Sasamoto R, Abe E, et al. The effective- ness of endoscopic submucosal dissection followed by chemoradiotherapy for superficial esophageal cancer. Radiat Oncol 2015;10:31.
研究結果：回顧了自2000年10月至2011年12月治療的47例SESCC患者的治療結果。16例侵犯黏膜下層（T1b）（4例SM1，10例SM2）或黏膜肌層（m3）（2例m3）且血管侵犯的患者在ESD後行CRT治療(ESD-CRT組)[這裡有個疑問，該文章摘要里寫了有血管侵犯的m3患者進行ESD術後放化療，但是在文中卻寫了Sixteen patients underwent CRT after ESD because their pathology reports indicated invasion to the muscularis mucosa (m3) or deeper (T1b) with or without lymphovascular invasion（m3和T1b無論有無脈管浸潤都進行ESD術後放化療）]。其餘31例患者僅接受CRT治療(dCRT組)。dCRT組和ESD-CRT組3年總生存率分別為63.2%和90.0% (P=0.118)。dCRT組有9例（29.0%）複發，而ESD-CRT組只有1例(6.3%)複發。dCRT組有6例（19%）出現局部複發，而ESD-CRT組無複發(P=0.029)。dCRT組有3例（9.7%）心包積液（≥3級），而ESD-CRT組無一例。
放化療方案：
放療：頸段食管癌放射範圍包括雙側鎖骨上區和至氣管分叉處的縱隔淋巴結區，稱為「短T」。胸段食管癌的放射範圍包括雙側鎖骨上、全縱隔、小彎、腹腔淋巴結，稱為「長T」。劑量為40Gy，只有一名患者接受了44Gy。切緣陽性的ESD-CRT組患者、dCRT組、FDG-PET檢測淋巴結陽性的患者放射總劑量為60~66Gy。
化療 :對於年齡2，第1天，5-氟尿嘧啶700mg/m2/天，第1~4天，每4周，對於年齡70~74歲的患者，在放療期間每天CDDP 3~4mg/m2，5-氟尿嘧啶200-250mg/m2靜脈化療，對於年齡≥75歲的患者在放療期間每天5-氟尿嘧啶250mg/m2靜脈化療治療（250mg/m2）。如果患者肌酐清除率低於60ml/min，則使用奈達鉑代替順鉑。
隨訪：沒有介紹。
4.Yoshimizu S, Yoshio T, Ishiyama A, et al. Long-term outcomes of combined endoscopic resection and che- moradiotherapy for esophageal squamous cell carci- noma with submucosal invasion. Dig Liver Dis 2018; 50:833–838.
研究結果：回顧性比較了2003年至2014年間，對21例SM（8例SM1，13例SM2）的患者內鏡下切除聯合放化療（ER-CRT）（13例EMR，8例ESD），43例SM患者單純放化療（D-CRT），ER-CRT組的5年無複發生存率明顯優於D-CRT組（85.1% vs. 59.2%）；兩組患者的總生存期（85.1% vs. 79.1%）差異無統計學意義（P
放化療方案：
放療：在ER-CRT組，CRT在ER後1或2個月開始。RT劑量為41.4 Gy/23次/5周（5天/周），包括區域淋巴結區。對於ER術後病理診斷切緣陽性的患者，加9Gy照射原發部位。D-CRT組RT劑量為60Gy/30次/5周（5天/周），區域淋巴結區40Gy，原發部位照射20Gy。區域淋巴結：(1)對於頸/上胸段食管癌，區域包括鎖骨上、上縱隔和隆突下淋巴結；(2)對於中段胸段食管癌包括縱隔和腹壁淋巴結區；(3)對於下胸段/腹段食道包括縱隔，胃周及腹腔淋巴結區。
化療：連續輸注5-氟尿嘧啶(5-FU) (700mg/m2/天，持續24小時，第1~4天和第29~32天，並在第1天和第29天給予順鉑（CDDP） (70mg/m2/天)。對於肌酐水平升高（≥1.3mg/dl）的患者，CDDP劑量減少50%。
隨訪：患者在治療後5年內至少每6個月進行一次血液腫瘤標誌物物檢測、胃鏡和頸部到腹部CT檢查。
5.Keiko Minashi,Keiji Nihei, et al.Efficacy of Endoscopic Resection and Selective Chemoradiotherapy for Stage I Esophageal Squamous Cell Carcinoma.Gastroenterology 2019;157:382–390.
研究結果：對2006年12月至2012年7月期間T1b (SM1~2) N0M0胸段ESCC患者進行了前瞻性研究，176例患者接受了內鏡切除（ER）治療。根據病理分析結果，將患者分為3組：A組（74例），腫瘤局限於pT1a，切除邊緣陰性，無脈管浸潤，不追加治療；B組（87例），pT1b (SM1~2)，切緣陰性或pT1a伴脈管陽性患者，予預防性放化療（CRT）；C組（15例），垂直切緣陽性或切緣是否陽性不確定的患者，予CRT。B組的3年總生存率為90.7%（90%CI，84.0%~94.7%），所有患者的3年總生存率為92.6%（90%CI，88.5%~95.2%）。
放化療方案：在ER後29~70天開始CRT，並在14天內的檢查符合下列標準：ER後潰瘍瘢痕化，白細胞計數≥3.5×109/L；血小板計數≥100×102/L；血紅蛋白≥100g/L；丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶≤100IU/L；總膽紅素≤25.7μmol/L；肌酐清除率60≥ml/min。
放療：預防性CRT（B組）在5周內放療劑量為41.4Gy，dCRT（C組）在6周內放療劑量為50.4Gy。
化療：包括連續給予5-氟尿嘧啶（700mg/m2/d，第1~4天和第29~32天）和大劑量順鉑（70 mg/m2/d，第1天和第29天）。化療和放療在第1天同時開始。
以上小結一下：
對於浸潤深度是MM有脈管轉移的和SM患者的追加治療是必要的，對於浸潤深度在MM的患者，可以告知患者淋巴結轉移風險，進一步再考慮是否追加，畢竟現在的研究並不多，但筆者覺得MM的淋巴結轉移風險不能忽略，而低劑量的放化療所產生的副反應較少，可以建議患者行ESD術後的放化療。具體的放化療方案也需要和放療科進一步的溝通，個性化調整。
對於cStage 0/I 的病灶如何選擇治療方案
可以具體參考以下圖表：
（Yuko Kitagawa ,Takashi Uno, Tsuneo Oyama et al. Esophageal cancer practice guidelines 2017 edited by the Japan Esophageal Society）
＊5-氟尿嘧啶(700 mg/m2/d，第1~4天和第29~32天)和大劑量順鉑(70 mg/m2/d，第1天和第29天)。放射劑量為40~60Gy；＊＊放療劑量60~66Gy；＃當有血管侵犯的時候應該考慮追加治療（手術/放化療）。
如果大家記不清TNM分期，可以看下圖表回憶一下：
註：
1. 原發（Primary Tumor，T）
Tx：原發不能確定；T0：無原發證據；Tis：重度不典型增生；T1：浸潤至黏膜固有層、黏膜肌層、或黏膜下層；T1a：浸潤至黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：浸潤至黏膜下層；T2：止於固有肌層；T3：癌浸潤至外膜；T4：侵犯食管周圍臟器；T4a：侵犯胸膜、心包或膈肌（可手術切除）；T4b：侵犯其他鄰近結構如主動脈、椎體、氣管等（不能手術切除）。
2. 區域淋巴結（Regional Lymph Nodes，N）
Nx：區域淋巴結轉移不能確定；N0：無區域淋巴結轉移；N1：1~2枚區域淋巴結轉移；N2：3~6枚區域淋巴結轉移；N3：≥7枚區域淋巴結轉移。
3. 遠處轉移（Distant Metastasis，M）
M0：無遠方轉移；M1：有遠方轉移。
對於cStage II／III的食管癌患者的治療策略的選擇，首先需要通過胃鏡、CT、PET對臨床分期進行準確的診斷，再通過對患者一般情況的評估，確定患者對手術治療的耐受性。當可以耐受手術時，應在術前給予化療，然後行根治性切除，作為一線治療。也可選擇根治性切除術前不治療或術前放化療。對於術前未作任何治療的患者，應根據切除標本的病理組織學改變（尤其是淋巴結轉移陽性患者）考慮給予輔助化療。對於不能耐受手術或拒絕手術的患者，如果可以接受放化療，則應考慮採用放化療（≥50Gy）。對於不能耐受手術而又不能進行放化療的患者，應考慮放療（如腎功能低下患者、老年患者）、化療（如有放療史患者）、姑息性對症治療或姑息性化療。
對於cStage II／III/IV的治療方案治療不做詳細介紹，大家感興趣的話可以查看原文。（Yuko Kitagawa ,Takashi Uno, Tsuneo Oyama et al. Esophageal cancer practice guidelines 2017 edited by the Japan Esophageal Society）
併發症及預防
內鏡下切除會出現各種併發症包括出血（0.2%），食道穿孔（1.9%）和切除後瘢痕狹窄(6.0%~16.7%)。應向患者提供充分的解釋，並採取措施預防和治療這些併發症。
一般來說ER過程中出現的出血、穿孔基本可以通過內鏡下治療，當超過食管腔周長四分之三、長度超過30mm的黏膜缺損、食管癌的浸潤深度時，內鏡下切除術後食管狹窄的風險大大增加。當然，目前有很多預防食管狹窄的方法，如內鏡下球囊擴張，局部注射類固醇（曲安奈德，倍他米松），食管支架的植入，口服類固醇（潑尼松龍）給葯，局部注射肉毒桿菌毒素，全身性N-乙醯半胱氨酸給葯等等，也有使用聚乙醇酸片、纖維蛋白膠和自體細胞片移植來預防食管ESD術後狹窄的研究，但還需要更多的驗證研究。
指南里強烈推薦預防性球囊擴張、局部類固醇注射或口服類固醇藥物來預防內鏡治療後食管狹窄。
（1）預防性球囊擴張
Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Efficacy of preventive endoscopic balloon dilation for esophageal stricture after endoscopic resection. J Clin Gastroenterol. 2011;45:222–7.
在這項研究中，作者發現預防性內窺鏡球囊擴張術（EBD）是預防ESD/EMR術後狹窄的有效方法。當EMR/ESD導致的黏膜缺損的周長大於食管管腔的四分之三時，應考慮預防性的EBD。
在EMR/ESD後1周內開始EBD，每周重複，直至黏膜缺損完全癒合。患者在黏膜癒合期間飲食規律，每周預防性EBD。如果在反覆預防性EBD的情況下，ESD後的黏膜缺損仍有狹窄的疤痕，則反覆給予常規EBD直至狹窄完全消除。常規EBD的時間間隔取決於患者吞咽困難等癥狀（一般為2~4周）。
根據狹窄的嚴重程度，使用4個不同尺寸的球囊擴張器。當內窺鏡可以通過粘膜缺損部位時，使用18~20mm的球囊。當狹窄小於10mm，大於5mm時，使用15~18mm球囊。當狹窄小於5mm，大於2~3mm時，使用12~15mm的球囊。當狹窄為針孔狹窄時，使用10~12mm的球囊。當管腔直徑估計大於20mm時，不需要進行預防性EBD。
結論：預防性EBD減少了狹窄的發生率（59％ vs. 92％，P=0.04），減少了狹窄的嚴重程度[（2 mm和5 mm）=（1；2；14）vs.（4；4；3），P＝0.01]，並且即使發生狹窄也縮短了解決狹窄所需的時間（29天 vs. 78天，P＝0.04）。預防性EBD手術無併發症。
（2）口服類固醇藥物
詳細說明：ESD術後第二日即開始口服強的松30mg，連用4周，第五周（第29天）減量為25mg，第七周（第43天）減為20mg，第九周（第57天）減為17.5mg，第十一周（第71天）減為15mg，第十三周（第85天）減為12.5mg，第十四周（第93天）減為10mg，第十五周（第99天）減為7.5mg，第十六周（第106天）減為5mg，此量維持一周，服用至第112天停葯。總療程16周（112天）。
詳細說明：ESD術後第二日即開始口服強的松30mg，連用2周，第三周（第15天）減量為25mg，第四周（第22天）減為20mg，第五周（第29天）減為15mg，第六周（第36天）減為10mg，第七周（第43天）減為5mg，此量維持一周，服用至第49天停葯。總療程7周（49天）。（註：有些文獻里口服激素的時間是ESD術後第3天）
上述圖表是筆者在一個日本教授的講課PPT里看到的，但沒有找到相關文獻。
以下是筆者搜集的其他關於口服激素預防ER術後食管狹窄的相關文獻：
1.Yamaguchi N, Isomoto H, Nakayama T et al. Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endo- scopic submucosal dissection for superficial esophageal squa- mous cell carcinoma. Gastrointest. Endosc. 2011; 73: 1115–21.
2.Isomoto H, Yamaguchi N, Nakayama T et al. Management of esophageal stricture after complete circular endoscopic submu- cosal dissection for superficial esophageal squamous cell carci- noma. BMC Gastroenterol. 2011; 11: 46.
這兩篇研究都是從ESD術後第3日起開始口服強的松30mg，逐漸減葯至8周停葯（30、30、25、25、20、15、10、5mg，各1周），在口服激素期間如果患者出現吞咽困難等食管狹窄的癥狀，還需要進行球囊擴張，但使用激素後患者進行球囊擴張的次數明顯減少。
（3）局部類固醇注射
1.Hanaoka N, Ishihara R, Takeuchi Y, et al. Intralesional steroid injection to prevent stricture after endoscopic submucosal dissection for esophageal cancer: a controlled prospective study. Endoscopy. 2012;44:1007–11.
對30例應用ESD治療的黏膜缺損超過食道周長四分之三的食管鱗癌患者進行了前瞻性研究，ESD結束後立即進行一次局部類固醇注射，但此研究排除了全周切除的患者，因為在這種情況下應該進行重複類固醇注射。
方法：ESD結束後立即進行一次局部類固醇注射。曲安奈德50mg/5ml，用生理鹽水1:1稀釋至5mg/ml。用25號針頭將溶液均勻地注射到殘留的黏膜下組織中，每次注射0.5~1.0ml（分20~40次）。初始注射在邊緣, 然後從邊緣的遠端到近端進行線性注射，如果在ESD過程中，肌層部分暴露,注射時應避開該部位。不論病變大小，均在所有患者注射等量的曲安奈德（100mg）。
結果：與歷史對照組相比，研究組的狹窄率明顯較低（10％，3/30例患者，而歷史對照組66％，19/29例；PP
結論：單次局部類固醇注射在預防食管癌ESD術後狹窄方面有良好的效果。
2.Hashimoto S, Kobayashi M, Takeuchi M, et al. The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2011;74:1389–93.
本研究共納入了41例食管淺表鱗狀細胞癌ESD術後出現3/4周黏膜缺損的患者，對21例患者行內鏡下注射曲安奈德（endoscopic triamcinolone injection，ETI），另外20例作為對照組。
方法：ETI採用曲安奈德(10 mg/ml)，不稀釋，使用25號4mm針頭進行注射。用1毫升注射器注射曲安奈德，均勻地注射到潰瘍中，每次注射0.2ml（分9~31次），每一療程曲安奈德的總劑量為18~62mg，分別於ESD後3、7、10天進行（共3次）。於ETI術後1周、1個月、6個月和1年行食管鏡檢查，評估狹窄情況，必要時進行球囊擴張EBD。
注射間隔為1厘米
結果:研究組狹窄發生率（19.0%）明顯低於對照組（75.0%；P
結論：應用ETI預防食管癌ESD術後狹窄安全有效。
3.Hajime Isomoto, Naoyuki Yamaguchi, et al.Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/ endoscopic mucosal resection for esophageal cancer. Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 29–38
本文里還提到了他們研發的新的注射裝置（下圖）。一個短的（1.8mm長）和25號針頭，目的是為了更安全地在食管ESD術後第1天進行局部注射類固醇。
（4）應用自體組織細胞片
Ohki T, Yamato M, Ota M et al. Prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection using tissue- engineered cell sheets. Gastroenterology 2012; 143: 582– 8.
該研究收集了9例淺表食管癌患者的口腔黏膜組織標本。通過在溫度反應性細胞培養表面上培養分離的細胞16天，離體製備上皮細胞片。降低溫度後，將這些細胞片（2~8片）經內鏡直接移植到剛剛接受ESD患者的潰瘍表面。所有患者每周接受一次內鏡檢查，直至上皮化完成。
結果：應用內鏡成功地將自體細胞片移植到ESD潰瘍表面。術後無吞咽困難、狹窄或其他併發症發生，但有1例患者發生全周潰瘍，並擴大至食管胃交界。
結論：內鏡下應用自體口腔黏膜上皮細胞組成的無載體細胞片，無縫合，能安全、有效地促進ESD術後食管的再上皮化。本研究中的患者沒有出現任何嚴重的併發症，可預防ESD後狹窄形成，提高患者生活質量。
以上小結一下
以下是Approaches for stricture prevention after esophageal endoscopic resection總結了目前預防食道狹窄的方法的優點和局限性：
隨訪策略
食管癌治療後隨訪的目的是：(1)早期發現和治療複發的病灶；(2)早期發現和治療多發癌/異位癌。此外，從系統管理和了解患者治療後的生活質量的角度來看，隨訪也很重要。
食管癌治療後的隨訪方法因初始治療的類型和初始治療時的癌症進展階段而異。在隨訪期間，重要的是要記住，早期發現/治療可能使患者獲得長期生存，並要注意在其他器官中發生的異位食管癌和異位性雙癌，主要是高發病率的癌症，即食管癌、胃癌和頭頸癌。
1. 內鏡切除後隨訪
內鏡切除後局部複發通常發生在首次治療後1年內，但有時可能在首次治療後2~3年，需要長期隨訪。內鏡加碘染色主要用於篩查局部複發，許多研究報道在切除後1年內每3或6個月篩查1次內鏡來篩查是否有局部複發。分片切除和多發碘未染色區域的患者有較高的局部複發風險，需要更嚴格的食管鏡檢查方案。淋巴結複發、器官複發可在2~3年後發現，需要定期、長期隨訪。在檢查方法方面，隨訪通常每6~12個月進行一次增強胸腹CT和EUS等。
也有文獻建議ER術後每6~12個月進行一次胃鏡＋碘染色檢查，每4~12個月進行一次頸部、胸部和腹部的CT檢查。
2. 根治性手術後隨訪
根治性手術後複發在日本佔29%~43%。雖然在大約85%的病例中，複發發生在早期，通常在手術後2年內，但在某些病例中，複發發生在較晚的時候。複發的類型包括淋巴結複發、局部複發、其他器官複發和瀰漫性複發，以及混合型複發。
許多機構隨訪方案是切除後第1~2年進行≥4次的腫瘤標誌物檢測和CT檢查, 第3~5年每年進行至少兩次。隨訪檢查以增強胸腹CT及上消化道內鏡為主，必要時行頸部/腹部超聲、骨顯像及PET-CT檢查。在許多機構中，CT每3~6個月進行一次，CT的頻率常常隨癌症進展的階段和手術後的年數而變化。
3. 根治性放化療後隨訪
根治性放化療後的隨訪一般採用CT、食管鏡等檢查，大多數機構在放化療後的第一年，每3個月進行一次隨訪。對於cStage II期或更晚期癌症患者，在許多機構中，類似於第一年的隨訪一直進行到第三年，治療後的隨訪至少持續5年。食管癌放化療後，不僅需要篩查複發，還需要早期發現放化療後的併發症，如放射性肺炎、胸腔積液、心包積液等，這些併發症會嚴重影響患者的生活質量，可能導致患者死亡。
4. ER後放化療隨訪
方案已在前面介紹，這裡不再介紹。
作者：掃地僧一聽 來源：掃地僧一聽
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