停用抗抑鬱葯：醫生如何指導患者？「臨床必備」

心理 12-03

停用抗抑鬱藥物(如選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑[SSRIs])和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑製劑[SNRIs])後出現的癥狀是眾所周知的。事實上，美國FDA對這些藥物的說明書警告包括「煩躁情緒、易怒、躁動、頭暈、感覺障礙(如電擊感和耳鳴等感覺異常)、焦慮、精神錯亂、頭痛、嗜睡、情緒不穩、失眠和輕度躁狂」。

然而，最近的媒體報道加劇了「對抗抑鬱葯的焦慮」。在最近的一份報告中，Pies討論了相互矛盾的敘述(「停葯綜合症」與「戒斷綜合症」)，並指出許多臨床醫生低估了與停葯有關的癥狀的頻率和嚴重程度。為了避免將抗抑鬱藥物視為成癮性藥物，本報告選擇使用「停葯綜合症」而非「戒斷綜合征」。

對抗抑鬱葯的論述，可能會影響公共健康，英國國家健康與臨床優化研究所(NICE)因為考慮到抗抑鬱葯的「停用」而推遲發布治療指南，就證明了這一點。雖然初級保健已成為抑鬱症管理的一個重要樞紐，但在初級保健中接受藥物治療的抑鬱症患者中，約有一半沒有進行隨訪。因此，臨床醫生在開始使用抗抑鬱葯之前，需要告知患者中斷藥物的風險，同時用更好的方法讓患者參與護理、促進依從性。

共享決策方法(SDM)的實現可以幫助完成這項任務。在本文中會重點介紹臨床醫生和患者經常面臨的一些不確定性關鍵決策。而一種基於測量的護理(MBC)實踐，可以在個體患者層面收集更多信息，並指導患者設計一種個性化的方法來管理抗抑鬱藥物的停用。

近年來，Fava及其同事發表了2篇關於停用SSRIs和 SNRIs的系統綜述，其中帕羅西汀和文拉法辛的癥狀發生率最高。但是，用於評估停葯癥狀的工具並不統一。即使使用相同的評定量表，用於定義停葯癥狀的閾值也有所不同。在最近的系統評價中報告了較高的停葯綜合症患病率（超過50％），該報告引起了媒體的廣泛關注，並被多位專家呼籲推遲NICE抑鬱症治療指南的發布。

共享決策方法（SDM）

當沒有明確的優越選擇時，使用SDM方法，臨床醫生和患者（以及其他衛生專業人員，朋友和家人）將做出最佳治療決策。這個過程是雙向的：臨床醫生共享可用選擇的信息，包括風險和好處，同時患者則傳達他或她的特定偏好或價值觀。

在臨床實踐中，SDM可以通過一個簡單的三步模型來實現，該模型通過提供選擇、討論選擇並促使患者做出決策。決策輔助工具是SDM的重要工具，因為它們有助於知識共享，並且可以在門診就診時使用。研究表明，專為抗抑鬱葯開發的決策輔助工具可提高患者和臨床醫生決策的舒適度。

圖? 使用和停用抗抑鬱葯時的決策

是否需要使用抗抑鬱葯?

除抑鬱症或MDD外，抗抑鬱葯還被FDA批准用於多種適應症(見表1)。在抗抑鬱葯作為治療選擇之前，應進行全面的診斷評估，以確定是否存在這些癥狀中的一種或多種。但是，抗抑鬱葯並不是這些情況下唯一有效的選擇。即使對於MDD，其他的選擇包括心理治療、運動、神經刺激和非抗抑鬱藥物治療。對於輕度至中度MDD，建議將心理治療作為一線治療。對於重度抑鬱症的MDD患者，通常建議使用抗抑鬱葯（有或沒有進行心理治療）作為一線治療。

表1 ?FDA批准的成人抗抑鬱葯的其他適應症（不包括抑鬱症）

在使用2種或更多抗抑鬱藥物治療（治療抗性抑鬱症[TRD]）不足以改善癥狀後，下一次藥物試驗緩解的可能性低於15％。因此，如果存在TRD，臨床醫生應告知患者選擇TRD特異性藥理學治療(如鼻用esketamine)或神經調節治療(如重複經顱磁刺激和電休克治療)。

在做出治療決定之前，臨床醫生應該與患者確認他們對治療決定的了解和接受程度。除了對特定治療的偏好外，臨床醫生還應該探索治療的障礙。這些障礙可能包括費用、時間、治療醫師的可獲得性，以及與精神疾病相關的污名。

哪種抗抑鬱藥物是合適的?

抗抑鬱藥物(SSRIs、SNRIs、三環類和非典型抗抑鬱藥物)作為最初的選擇可能會讓患者望而卻步。實踐指南建議使用主觀因素，如預期的副作用和病人的偏好。此外，臨床醫生應該詢問患者是否有停葯綜合症的病史，因為這可能會指導患者選擇那些出現這些癥狀可能性較低的抗抑鬱藥物(如氟西汀)，而出現這些癥狀可能性較高的抗抑鬱藥物包括帕羅西汀和文拉法辛等。

由梅奧診所開發的在線決策輔助工具，可向患者提供有關常用抗抑鬱葯的成本和副作用以及停葯綜合征的信息。

是否應該停用抗抑鬱葯？

導致此問題的常見情況包括：缺乏改善，持續治療中無法忍受的副作用，在服用抗抑鬱葯的初始治療後癥狀的複發，合併症，合併風險或獲益的藥物使用，計劃懷孕或母乳餵養，以及一段持續改善或恢復時期，在此期間使用抗抑鬱葯不再顯得必要。

臨床醫生應該引導患者對抗抑鬱藥物持續使用的關注，並相應地進行個性化的選擇討論。此外，特別是在合併症或計劃懷孕/母乳餵養的情況下，可能需要進行與其他醫療和行為健康提供者進行協商的協作方法。臨床醫生也可以考慮最近的報告，這些報告顯示了持續使用抗抑鬱藥物的益處。

電子健康記錄中的數據可視化工具可以圖形化地顯示患者的癥狀嚴重程度、生活質量等方面的變化，這些數據可用於決定是否停用抗抑鬱葯。

首選的中止策略是什麼？

FDA的處方說明建議逐步減少而不是突然停葯。逐步停葯已被證明可以減少停葯後第二年癥狀複發的可能性。Horowitz和Taylor最近提出了雙曲線劑量減小的概念，Ruhe等將其擴展為一種多步劑量減小的範例，其中初始步驟是在1周內將劑量減小到最小有效劑量的一半，然後再逐漸減小。

如果癥狀是可忍受的，並且負擔不重，則可以選擇使用MBC方法主動監測直至自發解決。如果癥狀是無法忍受的，管理策略可能包括恢復先前的耐受劑量，改用另一SSRI / SNRI的足夠劑量，交叉漸減（逐漸減少當前藥物的劑量，同時增加另一種藥物的劑量）。臨床醫生應徵詢患者對停葯的看法，並反覆尋找針對個別患者的最佳策略。

積極監測與測量為基礎的護理方法（MBC）

由於情緒和焦慮癥狀可能是停葯綜合征的一部分，因此需要將它們與基線時的癥狀或治療後惡化的癥狀區分開來。因此，在抗抑鬱治療之前和期間，使用MBC方法對這些癥狀進行系統評估，可有助於對抗抑鬱葯停用後其發作或惡化的前瞻性評估。

使用MBC方法，應定期隨訪，以便在癥狀惡化到無法忍受的程度之前及時發現癥狀變化。MBC副反應監測量表也可用於監測出現停葯癥狀的頻率、強度和負擔。最後，在積極監測期間的監測應包括系統的徹底檢查和其他額外檢查，以排除可能導致這些癥狀的任何共病情況。

結論

抗抑鬱葯是解決未得到充分治療的精神疾病的公共衛生危機的重要工具。因此，給抗抑鬱葯貼上成癮性的標籤可能會使患者放棄這種通常能挽救生命的治療方法。迫切需要了解停葯綜合症的患病率和生物學基礎。同時，臨床醫生和患者可以使用共享的決策方法來減少決策的不確定性，提高治療的依從性。最後，在抗抑鬱葯停用後出現癥狀時，一個系統的基於測量的護理實踐將有助於患者和臨床醫生進行主動管理。

參考文獻

Jha M K. Discontinuing Antidepressants: How Can Clinicians Guide Patients and Drive Research?[J]. The Journal of Clinical Psychiatry, 2019, 80(6): 0-0.