處方鋰鹽時保護腎臟的6種方法「臨床必備」
當鋰在雙相情感障礙中起作用時，它往往是長期有效的。30％-40％的雙相情感障礙患者對鋰有反應，對他們來說，這是一件好事。這意味著他們可以在減少藥物更換的情況下保持更長時間的健康。他們還可以受益於鋰的其他醫療益處，包括降低中風、心臟病、癌症、神經疾病、痴呆和全因死亡率的風險。不幸的是，所有這些好處都是以損害腎臟為代價的。
鋰會損害腎臟嗎?
雖然大多數研究表明，長期使用鋰會損害腎功能，但兩者之間的聯繫並不完全清楚。雙相情感障礙本身是導致腎功能不全的一個危險因素，它還常與心血管疾病、高血壓和糖尿病等共病。大約三分之一的研究未能證實鋰與腎臟損害之間的聯繫，兩項大型研究發現，抗驚厥葯對腎臟的危害比鋰更大。
造成這種不明確的原因是幾乎所有的數據都是不受控制的。服用鋰鹽的患者需要30年左右的時間才會出現腎臟問題，我們不太可能看到持續那麼長時間的對照試驗。撇開局限性不談，我們從現有數據中可以收集到的是：
1. 鋰可損害腎臟，主要通過降低腎小球濾過率；
2. 這些損害很少發展為終末期腎臟疾病；
3. 抗驚厥葯，也可能是抗精神病葯，也與該問題有關。
提示1：避免毒性
鋰與腎功能不全之間的聯繫可以通過暴露於中毒劑量的鋰水平來解釋。中毒水平會殺死腎細胞，而每當超過毒性線時，損害就會增加。
這一理論得到了一些研究的證實，這些研究發現，當鋰濃度保持在0.8mmol/L以下時，似乎不會對腎臟造成損害，但隨著毒性暴露次數的增加，腎臟受損的程度也會增加。如果能證明這是正確的話，那應該是一個好消息，因為鋰的推薦維持量是0.6-0.8mmol/L，更高的水平（最高1.2mmol/L）通常僅對於急性躁狂症。
提示2：保持低水平
保持儘可能低的鋰濃度可以預防腎功能損害。理想的水平需要個性化，並且會隨著年齡的增長而下降。
對於60歲以上的患者，推薦劑量為0.4-0.6mmol/L，而年輕人的推薦劑量為0.6-0.8mmol/L。隨著年齡的增長，大腦會變得更加疏鬆，即使是在血清水平相對較低的時候，也有更多的鋰離子進入中樞神經系統。
提示3：每天服用一次鋰
晚上服用一次鋰可以降低發生腎臟疾病的風險。這也具有藥理學意義：鋰的半衰期是18-24小時。一次鋰的攝入量沒有具體的上限，因為鋰的風險取決於血清水平，而不是毫克數。
如果需要高血清水平來治療急性躁狂，可能需要每天服用兩次以避免毒性峰值。每位患者的毒性閾值是不同的，因為它是由癥狀決定的。老年患者的毒性閾值可能為0.8mmol/L，而年輕人在1.2 mmol/L時可能沒有任何毒性跡象，甚至沒有副作用。
提示4：多飲多尿
多尿和多飲是鋰的常見不良反應(30% -80%)，但並不總是良性的。當病情嚴重時，它們可能提示腎源性尿崩症(NDI)，這意味著腎小管的變化正在阻礙腎臟濃縮尿液的能力。這些變化增加了未來腎臟損害的風險。
NDI是通過檢測尿滲透壓、尿鈉、血清鈉、血清肌酐和24小時尿量來診斷的。除了停止使用鋰以外，NDI的主要治療方法是阿米洛利，它是一種鉀保留利尿劑(每日口服5 mg)。阿米洛利可以通過減少腎臟的纖維化變化來預防進一步的腎臟疾病。這種藥物最好諮詢醫療團隊，因為它有高鉀血症的風險，尤其是對腎功能不全或糖尿病患者。
提示5：考慮N-乙醯半胱氨酸
N-乙醯半胱氨酸(NAC)是一種抗氧化劑，可以保護甚至逆轉腎毒性，包括鋰的毒性。NAC是健康飲食的一部分，膠囊形式安全，耐受性好(主要風險是便秘)，價格便宜。聽起來像是一個贏家，但有一個陷阱：剛剛提到的腎臟研究都是在動物身上進行的。
然而，在雙相情感障礙中使用NAC還有另一個原因。在一些（但不是全部）研究中，這種補品對雙相抑鬱症有效，而且這些益處在醫學疾病中更明顯。雙相情感障礙的劑量(2000毫克/天)約是用於腎臟保護劑量(10毫克/公斤)的兩倍。在純度和經濟性方面脫穎而出的品牌包括：Doctor"s Best，Life Extension，NOW和Nutricost。
提示6：測量
如果服用鋰，應每3至6個月監測一次腎功能。老年患者以及具有毒性史、高血清水平或藥物相互作用的患者，應該更頻繁的監測。通常來說，測量肌酐就足夠了，但更準確的腎功能測量方法是腎小球濾過率(eGFR)，這很容易從肌酐中計算出來(還需要根據「體表面積」調整身高和體重)。
如果測量指標出現以下變化，應進行腎臟科諮詢：
?eGFR
?肌酐≥1.5mg/dL
?eGFR每年下降超過4ml/min/1.73m2
結論
在重要的器官中，大腦、心臟和腎臟是三大器官。當氧氣缺乏時，人體會不惜一切代價保存氧氣，通過自動調節功能來分流血液。停止服用鋰鹽的決定也會在這種平衡中搖擺不定，對某些患者來說，這是危險的。一方面是腎衰竭的風險；另一方面，是抑鬱和自殺。
這就是為什麼沒有絕對禁止鋰，也沒有必須停止藥物治療腎功能的原因。何時停止使用鋰是一個艱難的決定，但如何停止使用就相對明確了。在至少一個月，最好是幾個月的時間裡逐漸減少，可以顯著降低複發和自殺的風險。
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