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論肺陽虛論文

【摘要】 肺陽內涵為防禦、固攝、溫煦,其外延為:實衛固表,通調水道,初步分析導致肺陽虛的原因有五個。

【關鍵詞】 肺陽 肺陽虛 藏象理論 文獻研究

中醫概念的發生非常依賴於古代哲學,尤其是氣論和陰陽學說,而氣與陰陽的內涵、外延以及二者的關係在古代哲學中是一個沒有被闡述清楚、現在仍在探討的問題,當我們要規範肺陽、肺氣的外延以及內涵的時候,二者由氣與陰陽發生來的錯雜關係成為最大的困擾。本文在文獻整理的基礎上就這此問題進行討論,並整理肺陽虛的有關病機以及證型。

文獻記載

肺陽的提出由來已久,陰陽學說與中醫結合之初,五臟即各有陰陽,《素問·湯液醪醴論》云:「其有不從毫毛而生,五臟陽以竭也……五陽已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平。」王冰註:「五陽,是五臟之陽氣也。」秦漢而下,代有記載。

1.秦漢 有關肺陽的病理變化,《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:「形寒寒飲則傷肺,以其兩寒相盛,中外皆傷。」《素問·咳論》解釋寒飲傷肺的機理時說:「其寒飲食入胃,從肺脈上至於肺則肺寒。」認為外感寒邪、飲食生冷可以傷肺,寒為陰邪,所傷者唯陽而已。寒有虛實之分,初傷當為實寒,病久未治,傷陽太過,則為虛寒。《難經·三十三難》:「肺者,非為純金也,辛商也,丙之柔,大言陰與陽,小言夫與婦,釋其微陰,婚而就火,其意樂火,又行陽道多,故令肺得水而浮也。」

關於肺陽虛的證治,《傷寒論·辨太陽病脈證並治》云:「傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,……反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。」此系對錶證兼陽虛誤治而致肺陽虛的治療,法選溫肺復陽,固護衛表。李如輝[1]認為甘草乾薑湯為治療肺陽虛之祖方。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云:「肺痿吐涎沫,而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草乾薑湯以溫之。」《金匱要略心典》解釋為:「蓋肺為嬌臟,熱則氣爍,故不用而痿。冷則氣沮,故亦不用而痿也。遺尿、小便數者,肺金不用而氣化無權,斯膀胱無制而津液不藏也。頭眩、多涎唾者,經雲上虛則眩,又雲上焦有寒,其口多涎也。甘草、乾薑,甘辛合用,為溫肺復氣之劑。」《胡庚辰評註金匱要略》:「若因素體陽虛,或形寒飲冷傷肺,或因病失治、誤治,以致陰損及陽致上焦陽虛,肺中虛冷,方用甘草、乾薑辛甘化陽,以溫肺寒。」劉渡舟詮釋為:「方有理中之意,具有振中陽,補土暖金之法。」

2.隋唐 《千金要方·卷十七·肺臟》載:「病苦少氣不足以息,嗌干不津液,名曰肺虛冷也。」「肺癆虛寒,半夏湯方。」其中,肺之虛冷虛寒,當為肺陽虛,而《大明本草》明確提出:「人蔘治療肺陽氣不足。」

3.宋元 《聖濟總錄·肺虛》有:「若肺虛則生寒,寒則陰氣盛,陰氣盛則聲嘶,語言用力,顫掉緩弱,少氣不足,咽中干無津液,虛寒乏氣,恐怖不樂,咳嗽及喘,鼻有清涕,皮毛焦枯,診其脈沉緩,此是肺虛之候。」潘朝曦[2]認為,此處的肺虛之候即肺陽虛。《丹溪心法·鼓脹三十九》云:「脾具坤靜之德,而有乾健之運,故能使心肺之陽降,腎肝之陰升,而成天地交之泰。」提及肺陽。

4.明清 明代秦景明《症因脈治》:「如面色慘白,二便清利,氣怯神離,肺之真陽虛也。」「肺虛腹脹之治,肺陽不足,脈緩濡軟,四君子湯、補中益氣湯。」《景岳全書·咳嗽》云:「凡脈見細弱,證見虛寒而咳嗽不已者,此等咳嗽,皆不必治嗽,但補其陽,而嗽自止。」論及肺陽虛的病機、癥狀、治法、方劑。清代汪汝麟《證因方論集要》曰:「肺陽氣旺則清肅下行歸於腎陰,是氣有所收攝,不復散而上逆。」是說肺陽行清肅收攝之功。石壽棠《醫原》曰:「肺陽下歸於腎,得腎之合納,而陽氣乃收藏不越,人之陽降,肺之陽氣歸於腎,如天之陽氣潛藏於地,是即火出地下也。」明確肺陽與腎陽的關係。唐容川《血證論》則指出:「心肺之陽宣,如日月一日。」「肺陽布護,陰翳自消,一切寒怯虛悸之症自除。」「咳喘之病,多屬肺腎之陽俱虛。」「失血之人,多是陰虛火旺,……亦有一二屬肺經虛寒者。」「若肺腎之陽俱虛,元氣不支,喘息困憊者,則宜用保元湯加五味子。」「又有溫補肺陽之法,用保元湯。」高學山《高注金匱要略》:「肺中陰陽自和,則下降清華以應甘露。」「肺中之陽主提攜運行之用。」喻嘉言《醫門法律·咳嗽門》曰:「上焦虛寒,嘔唾涎沫,則用溫肺湯。」魏之小緞名醫類案》曰:「肺易感受寒邪,既病於主氣之肺陽,陽氣益不得施化,而水中之陽化更微,致濕淫滋患。」林佩琴《類證治裁·咳嗽門》:「肺胃虛寒,咳沫吐食,溫肺湯。」關於肺陽虛的論述逐漸詳備。

5.民國至今 《蒲輔周醫療經驗》指出:「五臟皆有陽虛、陰虛之別;肺陽虛則易感冒。」金壽山[3]、姚永年[4]、柯新橋[5]、蒙木榮[6]在上世紀80年代初,即撰文討論肺陽及肺陽虛的有關問題。以「肺陽」、「肺陽虛」為關鍵詞,在《醫藥衛生期刊全文資料庫》1994~2003年搜索,檢出文章23篇,以文章內容側重臨床、理論、動物實驗進行分類,其中,以臨床報道、經驗介紹為主要內容的共計11篇,皆由臨床醫生撰寫;以理論探討為主要內容的計10篇,均由科研院所研究人員撰寫;動物實驗2篇,依據臨床報道進行實驗設計,並就實驗結果做理論探討。這個結果,符合在實踐中發現問題並形成假設→分析性研究→實驗性研究的科學研究規律,從文獻學的角度佐證了有關肺陽問題的科學性。

肺氣與肺陽的規範

1.氣與陰陽關係的釐清 氣具有超越陰陽對立屬性的屬性。那麼,我們遵循中醫理論病理→生理的產生規律,根據氣虛癥狀反推氣的這一屬性。氣虛的主症為「少氣懶言,聲音低微,呼吸氣短,神疲乏力」,這是氣的運動減弱的徵象,聯繫氣在甲骨文、金文中具有的運動變化之本意,得出結論:運動是氣的存在方式,氣不能劃分陰陽的屬性,氣是恆動的,有相對運動和相對靜止兩種狀態,在這個層次上才可以分陰陽。相對運動,即陽的狀態,與恆動有某種一致性,所以陽往往把恆動與相對運動都納至麾下,故臨床總結的陽虛症候群往往包含氣虛的癥狀,而氣虛發展必然是機能運動的進一步衰退,相對運動及其衍生的功能受其影響而減弱。相對靜止, 即陰的功能相對增強,氣虛不會直接導致陰虛。

2.肺氣與肺陽生理功能的釐清 肺氣、肺陰、肺陽三者之間不是包含與被包含、構成與被構成的關係,肺氣具有肺陰、肺陽不能劃分的獨立屬性,這是由它存在的方式——運動決定的,而肺陽則是可以劃分陰陽屬性的肺功能中具有陽的特性的那一部分。氣與陽因為氣的恆動與氣的相對運動之間的某種一致性而呈現出藕聯,故肺氣與肺陽是並列且關聯的。但歷來認為,肺陽的生理功能被包含在對肺氣的論述中,如《中醫基礎理論》五版教材:「肺陽的升散作用,概括於肺氣的宣發功能,肺的陽氣不足,即指肺氣虛。」在目前肺陽的臨床應用逐漸增多的情況下,我們必須對二者進行規範劃分。下面即對歷史積累的肺的功能以及肺氣、肺陽的劃分進行梳理。

肺的功能:肺為相傅之官,主治節,朝百脈,助心行血,主氣,司呼吸,通調水道(行水),實衛固表,主司聲嗅,其氣機特點是宣發肅降。

關於肺氣:呼吸是生命運動的基本形式之一,是肺的基本功能,依託於肺氣的存在方式——運動,所以,不能用陰陽屬性來劃分,我們認為是肺氣的功能運動衍發出肺的其他屬性。

關於肺陽:《難經》有「心營肺衛,通行陽氣」。元·羅天益《衛生寶鑒》中解釋道:「蓋陽為衛,衛氣者,所以溫肌肉,充皮毛,肥腠理,司開合,此皆衛外而為固也。」《素問·陰陽應象大論》說:「清陽發腠理。」據此,溫煦、防禦、固攝專指衛氣而言,體現陽的屬性,衛陽營陰相對而言,衛的定性為陽。《靈樞·決氣》:「上焦開發,宣五穀味,熏膚,充身,澤毛,若霧露之溉。」這是肺宣發肅降作用的原始依據,「衛者,水谷之悍氣也……故循皮膚之中,分肉之間,熏於肓膜,散於胸腹。」這是衛陽的生成以及分布。葉天士在《溫熱論》中提出:「衛之後方言氣,營之後方言血。」明確了「在衛汗之可也,到氣方可清氣,入營猶可透熱轉氣……入血就恐動血耗血,直須涼血散血」。可以清楚看出,氣與衛被認為是兩個不同的層次。所以,實衛固表則應當是肺陽的功能,宣發當是指衛而言。

《素問·經脈別論》云:「飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱。」《醫門法律·痰飲論》說:「肺主氣,行榮衛,布津液,水邪入之,則塞其道,氣凝則液聚,變成涎沫。」喻昌:「肺氣外達皮毛,內行水道,形寒則外寒從皮毛內入;飲冷則水冷從肺中上溢,遏抑肺氣,不令外揚下達,其治節不行,周身之氣,無所稟仰,而肺病矣。」這裡的肺氣,當是指肺氣所具有的陽的功能,形寒飲冷為陰邪,所傷者肺陽,陽化氣不足則氣凝成液,水道不通。故肅降重在通調水道,通調水道乃是肺陽的功用。

肺陽是具有實衛固表、通調水道的功能。

綜上,肺氣的內涵為呼吸運動,外延為:肺主氣,司呼吸,朝百脈,助心行血,主治節,司聲嗅,相傅之官;肺陽的內涵為防禦、固攝、溫煦,其外延為:實衛固表,通調水道。

我們同樣可以預期,隨著肺陽有關證型、病例的累積,肺陽的外延會得到進一步擴充。

肺陽虛

1.病因病機 初步考慮導致肺陽虛的機理如下:第一,五行制化,土生金,金生水,脾、肺、腎三臟當息息相關,脾腎二臟氣虛陽虛,在脾,則土不生金,脾氣虛可致肺氣虛,久則肺陽必然受損,脾陽虛除其所生病理產物,如水濕痰飲上貯於肺消耗肺陽之外,脾陽虛本身亦可致肺陽虛,且脾為後天之本,後天失養,肺陽也無以維持,久必衰微;在腎,先有子盜母氣之嫌,機理雷同在脾,其次,腎為先天之本,腎陽則為一身陽氣之本,命門之火不足,肺陽必然消漸;第二,由肺氣虧虛發展而致;第三,寒邪易侵。《靈樞·邪氣臟腑病形》:「形寒飲冷則傷肺。」孫鼎宜解釋為:「外傷形,內作飲。」《素問·宣明五氣論》說:「重寒傷肺。」魏之小緞名醫類案》云:「肺易感受寒邪,既病於主氣之肺陽,陽氣益不得施化,而水中之陽化更微,致濕淫滋患。」肺氣通於天,乍寒驟冷,或冬季苦寒,寒邪可以直接侵襲肺系,易傷陽氣,初則阻遏,久則耗傷;第四,肺陽主通調水道,藏病理產物水濕痰飲,宣發肅降不及者,水濕痰飲停積於肺,耗傷肺陽。第五,目前全球的大氣環境改變是否對肺陽有所影響,尚需進一步探討。

2.肺陽虛的基本癥狀 咳喘無力,咳吐涎沫,量多質清稀,面色白,形寒肢冷,自汗易感,背寒如掌大,神疲少氣,聲音低怯,氣短息微,口不咳,舌質淡胖,苔白滑潤,脈遲緩。(據王琦《中醫藏象學》)

3.肺陽虛在肺系疾病中的癥狀與治法 茲基於《中醫內科學》六版的肺系病名,根據文獻記載和報道作初步整理,所錄均為經過比較、篩選的基本癥狀和治療方劑。

咳嗽:痰涎清稀、頭眩、心悸、畏寒、肢體沉重,或兼小便不利,脈沉滑。《景岳全書·咳嗽》云:「凡脈見細弱,證見虛寒而咳嗽不已者,此等咳嗽,皆不必治嗽,但補其陽,而嗽自止。」方選溫肺湯(林佩琴《類證治裁·咳嗽門》、喻嘉言《醫門法律·咳嗽門》)。

肺痿:吐涎沫,而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草乾薑湯以溫之(《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》)。

喘證:喘息咳嗽、痰多稀薄如水狀,惡寒、無汗、形寒肢冷、背涼、面色青晦、口不渴或渴喜熱飲、舌苔白滑、脈弦緊。小青龍湯加減。

哮證:呼吸緊迫,喉中痰鳴如水雞聲,咳吐稀痰,不得平卧,胸膈滿悶如窒,面色蒼白或青灰,背冷,口不渴,或渴喜熱飲。舌質淡,苔白滑,脈弦緊。小青龍湯加減。

肺脹:虛滿而喘咳,痰清稀,尿少,面唇青紫,舌紫暗,苔白滑,脈沉細。溫陽補肺湯加減。

結語

肺陽的內涵:防禦、固攝、溫煦,其外延:實衛固表,通調水道,初步分析導致肺陽虛的原因有五個。本文系統討論肺陽、肺陽虛的有關問題,其目的在於驗之於臨床,就正於方家,逐漸總結出肺陽的臨床用藥及方劑,完善中醫藏象理論。

參考文獻

1 李如輝.歷代文獻少論「肺陽」的原因再發現[J].河南中醫,1998,18(3):140~141.

2 潘朝曦.談肺陽虛及其證治[J].貴陽中醫學院學報,1998,20(2):15~16.

3 方葯中.實用中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:161~215.

4 姚永年.肺陽初探[J].安徽中醫學院學報,1982,(4):4.

5 柯新橋.肺陽虛證治初探[J].浙江中醫雜誌,1982,(11):493.

6 蒙木榮.試談肺陽虛[J].陝西中醫,1985,(3):104.

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