中老年高發病症：冠心病的辯證方，看懂多治100個病人！
冠心病多屬本虛標實證，臨床上辨證首先應辨別標本虛實。標實可分為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯；本虛可分為氣虛、陰虛、心腎陽虛和心陽暴脫。本病的治療原則是先治其標，後治其本，必要時可標本同治。標實證以血瘀為主，故活血化瘀為本病的基本治法。
本虛證以氣虛為主，氣虛可發展到陽虛，甚至到陽虛欲脫，故補氣是治本的關鍵。現在關於本病的證型說法很多，但主要有以下幾個方面：
心絡瘀阻證
胸部左側刺痛，固定不移，甚則上引肩臂，入夜為甚，伴有胸口堵悶，心悸，面色晦暗，舌苔薄白，舌質紫暗或有瘀斑，舌下絡脈青紫，脈沉澀或結代。治宜活血化瘀，開胸通痹。
藥用：旋覆花湯加減。
處方：旋覆花，茜草，紅花，瓜蔞仁，丹參，赤芍，川芎，降香，青蔥。隨證加減：胸痛劇烈者，可加乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂，以增強祛瘀止痛的效果；失眠者加合歡皮、夜交藤、酸棗仁；如畏寒肢冷，可加炮附子、乾薑、黃芪、紅人蔘；大便秘結者，可加生首烏、肉蓯蓉。
痰濁內阻證
胸痛窒悶，氣短喘促，形體肥胖，肢體沉重，咳嗽多痰，脘痞口黏粘，舌苔濁膩，脈滑。如果痰濁化熱，可見痰多黃稠，大便秘結，舌苔黃膩，脈滑數。治宜化痰通阻，宣痹開胸。
藥用：瓜蔞薤白半夏湯加味。
處方：全瓜蔞，薤白，半夏，厚朴，枳實，桂枝，茯苓，廣鬱金，杏仁，黃連。隨證加減：痰黃，脈滑數者，加竹茹、黃芩；肢體水腫者，加豬苓、白朮、澤瀉、大腹皮；如胸痛劇烈，胸痛徹背，舌暗有瘀斑者，為痰瘀夾雜，應加赤芍、桃仁、王不留行、蒲黃、五靈脂。
寒凝心脈證
胸痛徹背，受寒加重，畏寒肢冷，胸悶氣短，甚則喘息不能平卧，冷汗，面色蒼白，舌苔薄白，舌質淡，脈沉細或弦緊。治宜辛溫通陽，開痹散寒。
藥用：瓜蔞薤白白酒湯合當歸四逆湯加減。
處方：全瓜蔞，薤白，桂枝，細辛，當歸，赤芍，炙甘草，通草，炮附子，丹參，檀香。隨證加減：胸痛劇烈者，可加炮附子、炮姜、肉桂、吳茱萸；肢體濕冷者，可含化蘇合丸或速效救心丸等，以溫陽通痹止痛。
氣滯心脈證
胸部悶痛，掣及兩脅，時而嘆息，每於鬱悶不樂而發作，胃脘脹悶，噯氣吞酸，舌苔薄白，脈弦細。治宜疏肝解郁，理氣止痛。
藥用：柴胡疏肝散加減。
處方：柴胡，枳實，白芍，川芎，制香附，旋覆花，茜草，生甘草。隨證加減：由於氣滯常致血瘀，如胸悶痛劇烈，且舌質紫暗或有瘀斑，當重用活血祛瘀藥物，可加丹參、當歸、桃仁、紅花、川楝子、元胡；氣鬱日久化熱，舌尖紅，脈弦細數者，可加入山梔子、丹皮、知母。
氣虛血瘀證
胸悶隱痛，緩緩發作，氣短乏力，動則喘息，心慌心悸，面色蒼白，極易汗出，舌苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，舌質紫暗，脈細數。治宜益氣活血，補養心氣。
藥用：補陽還五湯合甘麥大棗湯加減。
處方：生黃芪，党參，當歸，赤芍，川芎，炙地龍，桃仁，紅花，浮小麥，大棗，炙甘草。隨證加減：胸痛劇烈者，可加三七粉、琥珀；肢寒畏冷者，可加炮附子、桂枝、薤白；痰濕重者加全瓜蔞、法半夏、茯苓、橘紅。
陰虛血瘀證
胸廓悶痛，頭暈耳鳴，心悸盜汗，腰膝酸軟，健忘失眠，五心煩熱，神疲乏力，舌苔少，舌質紫暗，脈細數。治宜：滋陰活血，養心安神。
藥用：天王補心丹加減。
處方：生地，元參，天冬，麥冬，党參，炙甘草，茯苓，柏子仁，酸棗仁，五味子，丹參，當歸，桔梗。隨證加減：若失眠嚴重者，可加合歡皮、夜交藤、遠志；若心悸動不安，脈結代者，可用炙甘草湯加減；盜汗者，可加糯稻根。
心腎陽虛證
胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，遇寒則胸痛加重，氣短乏力，面色蒼白，舌苔薄白，舌質淡，脈沉細或沉微欲絕。治宜補腎強心，溫陽和血。
藥用：人蔘湯合金匱腎氣丸加減。
處方：党參，制附子，白朮，乾薑，炙甘草，肉桂，山萸肉，懷山藥，熟地黃，茯苓，丹皮，澤瀉，丹參。隨證加減：畏寒肢冷，胸痛較甚者，可加川椒、高良姜、細辛；若水飲上凌心肺，而見喘促水腫者，可加汗防己、豬苓、木瓜、車前子，亦可加人蔘湯合真武湯。
心陽暴脫證
胸痛如絞，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，表情淡漠，唇甲青紫，舌苔薄白，舌質淡，脈微欲絕。治宜回陽救逆，溫經固脫。
藥用：參附湯合生脈飲加味。
處方：紅人蔘，制附子，麥冬，五味子，炙甘草，桂枝，乾薑，生龍骨，生牡蠣。隨證加減：如口乾口渴，喜歡熱飲，精神萎靡不振，語聲低微，為氣陰兩虛，宜加西洋參、元參、阿膠、白朮、生地黃；若陽虛及陰，陰虛風動，可見手足抽動，舌紅苔少，脈細數，可用大定風珠加減。
此外，常用的中成藥有冠心蘇合丸（理氣寬胸，止痛）；速效救心丸（增加冠脈血流量，緩解心絞痛）；復方丹參滴丸（活血化瘀，理氣止痛）；銀杏葉片（活血化瘀，通脈舒絡）；血府逐瘀口服液（活血化瘀，行氣止痛）；生脈膠囊（益氣養陰）；天王補心丹（滋陰養血，補心安神）；血塞通片（活血化瘀，通脈活絡）。
（李明哲 遼寧中醫藥大學附屬第三醫院）
