重複經顱磁刺激是否適合於雙相情感障礙患者？
01、經顱磁刺激的作用原理
經顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation,TMS）是始於上世紀80年代的一種非侵入性的神經刺激技術。而在我國，在1988年由華中科技大學成功研製出第一台經顱磁刺激儀，並在2005年，由華中依傑與同濟醫學院合作研製出了第一台rTMS，同時逐漸應用於臨床。
經顱磁刺激的作用機制是基於電磁感應和電磁轉換原理。經顱磁刺激的線圈通電後產生感應電場，線圈周圍可產生感應磁場，磁場透過顱骨作用於大腦皮質，具有改變皮質興奮性，大腦神經元可塑性及調節多巴胺等神經遞質的釋放作用。
一般TMS線圈產生的脈衝磁場可以穿透2至3厘米的距離，這個距離剛好可到達皮層。而一些深部TMS設備，可以影響到大腦更深部位，但是目前還處於早期臨床試驗階段。
根據線圈釋放的脈衝數量，可分為單脈衝TMS，成對脈衝TMS，重複脈衝TMS。其中，在臨床中作為治療手段的主要是重複脈衝TMS（rTMS），這是指在 TMS 基礎上，反覆對靶區施加一連串單個脈衝，從而對靶區產生長遠療效。
基於低頻及高頻刺激不同的生理特性及其風險程度分類，通常將刺激頻率＞ 1Hz 的 rTMS 稱為高頻rTMS，具有易化作用 ；頻率≤ 1Hz 的 rTMS 常稱為低頻 rTMS，對皮質區具有抑制作用。
由於 rTMS 具有非創傷性、經濟、安全等特性，其應用在基礎神經科學和臨床精神病學的診斷、治療及科研方面均得到很大發展。
02、治療抑鬱症和雙相障礙的效果如何？
已有大量臨床實踐和研究證實，對於臨床一線藥物治療效果不佳、或無法耐受抗抑鬱藥物副作用的重度抑鬱患者，rTMS是一種效果較明顯的物理治療，並且能對患者的認知功能的改善有促進作用，尤其對思維、學習記憶有提高作用。
2002年，加拿大健康署便率先批准使用rTMS治療難治性抑鬱症患者；2008年，rTMS獲美國FDA批准用於抑鬱症的治療，同時規定患有抑鬱症的成年患者在抑鬱發作時，經一種抗抑鬱葯足量足療程治療後，抑鬱癥狀仍改善不明顯的患者可接受rTMS的治療。
不過，有相關文獻指出，傳統rTMS治療在4~6周內才可逐步對患者的情緒癥狀進行改善，所以並不適合某些具有嚴重自殺傾向的重度抑鬱患者。目前，有關加速型TMS的相關研究正在開展中，有望更迅速地改善患者的抑鬱癥狀。
圖片來源於網路
在利用rTMS治療雙相障礙方面，有採用有前額葉20Hz與1Hz的對照研究，結果顯示出抗躁狂療效和較好的耐受性，但需進一步研究。
另外一些臨床研究發現，rTMS對抑鬱發作有明確療效，但亦有研究結論對此提出質疑。目前關於rTMS治療雙相障礙研究及報道都很少，這很大程度上是因為不少研究發現，高頻rTMS 對大腦皮質的興奮作用容易導致患者轉躁。
因此，患者接受rTMS治療前，需謹慎評估是否有過服用抗抑鬱藥物治療時出現的躁狂病史，以降低躁狂風險。
但已有的幾項小樣本的研究顯示，rTMS結合心境穩定葯對於改善雙相情感障礙具有一定療效。
相關研究結果發現，雙相情感障礙躁狂相的患者在常規服用心境穩定葯治療的同時，接受了為期10天的rTMS治療後，患者的楊氏躁狂量表和臨床總體印象量表評分均有顯著改善（即躁狂癥狀有所緩解）。
但對於rTMS治療躁狂癥狀療效的評價，仍需要大樣本研究進行驗證，並探索最佳的治療模式。
03、做重複經顱磁刺激會有不良反應嗎？
目前, 對 rTMS 的研究還沒有發現對認知或心血管方面的影響, 甚至rTMS 對認知有部分改善作用。
有關rTMS 副反應的常見報道有頭痛、頭部不適、純音聽力障礙、耳鳴等。rTMS 引發的頭痛是一種輕度的、短暫的緊張性頭痛, 與頭皮及頭部肌肉緊張性收縮有關, 應用鎮痛劑如阿司匹林後可以緩解。
而rTMS 引起的聽力受損也是短暫和相對輕微的。一般來說, 患者在治療期間配戴耳塞, 可以使潛在的聽力損傷降低到最低程度。
人們最為關注的 rTMS 的不良反應是它可能引起癲癇發作。不過，這個不良反應的發生幾率很低。有研究人員總結分析了數千例接受 rTMS 治療的病例，只有1例抑鬱症患者和6例正常人出現一過性癲癇發作。
圖片來源於網路
而且，其誘發癲癇的危險因素為顱腦腫瘤、卒中、炎症、嚴重創傷、顱高壓、特發性癲癇、未加控制的癲癇、近期服用降低癲癇發作閾值的藥物、嚴重酗酒及使用神經興奮性藥物者。
因此, 在選擇rTMS 時, 應該排除以上情況，除非獲益明顯大於風險。頻率高於 10Hz 的刺激更可能引發癲癇發作，尤其是有癲癇家族遺傳史的患者應慎用，必要採取此治療時應配備搶救設備。
總體而言，現有的治療和數據顯示，rTMS 是一種安全的治療方法。
有的患者和家屬將rTMS與改良電休克療法（MECT）作對比，這兩種治療哪一種效果更好？
rTMS及MECT均為通過物理干預方法改變大腦神經元活性，從而改善認知，調節情緒變化。與MECT比較，rTMS無需麻醉，且對認知損害較少，因此在臨床上有更高的使用價值和發展前景。
但是，一些薈萃分析發現，對於伴有精神病性癥狀的患者，rTMS的療效不如MECT。
04、對於雙相障礙僅作為輔助治療
總體而言，rTMS 是一種全新作用機制的非侵入性的治療方法, 為雙相抑鬱的臨床及研究提供了一種新的途徑。
rTMS與藥物治療的相互作用少，可以作為雙相抑鬱的輔助治療，在治療過程中, 無需調整既往治療方案，而且與傳統抗抑鬱藥物相比，rTMS轉躁風險相對較低，這些都是rTMS的優勢。
不過，目前關於 rTMS 治療雙相抑鬱的研究模式大多限於藥物的輔助治療, 關於 rTMS 單一治療雙相抑鬱的療效還缺乏數據支持。
因此，廣大患者、家屬必須意識到rTMS僅是一種輔助治療手段，非主要治療手段。基於其有一定的誘發躁狂的副作用，用於雙相治療的研究樣本又少，父母選擇時應多加註意。
而且，運用rTMS治療的時候，針對不同疾病、不同病情階段、不同個體，治療的刺激頻率、強度、時間、脈衝數量等等都是有差異的，這對rTMS操作師的技術要求也很高。因此，患者及家屬在選擇rTMS時不僅要考慮治療是否有效，還要考慮操作師的技術。
而且，在rTMS治療起效後，父母一定要抓緊病情改善的窗口期，尋求專業的心理治療，為患者修復創傷。
圖片來源於網路
基於多學科診療模式（MDT）的角度，我認為，心理治療結合rTMS的效果將更明確。如果能將深度催眠下病理性記憶修復技術（TPMIH）與rTMS結合，有望令患者更高效、快速地康復。
另外，我反覆強調，無論父母選擇了哪一種治療方法和方案，都必須加強自我反省及提升，改善親子關係和家庭關係。
父母如果意識到自己曾對孩子造成傷害，可以在患者情緒較穩定的階段向孩子道歉，患者將更容易接受，也更有可能形成新的記憶並逐步穩固下來，這對創傷修復和後續康復很有幫助。
參考文獻：
1、沈漁邨精神病學第6版 2017年
2、重複經顱磁刺激治療抑鬱症及對自殺風險影響的研究進展，戴立磊等，國際精神病學雜誌 2015 年第 42 卷第 1 期
3、重複經顱磁刺激治療雙相抑鬱的臨床研究進展，李凝等，中國健康心理學雜誌 2012 年第20 卷第 11 期
4、高頻重複經顱磁刺激治療抑鬱症的研究進展，胡希文等，國際精神病學雜誌 2016 年第 43 卷第 1 期
5、抑鬱症物理治療的研究進展，王靚等，世界最新醫學信息文摘 2018 年第 18 卷第 28 期
6、重複經顱磁刺激在精神疾病中的應用，於淼，國際精神病學雜誌 2019 年第 46 卷第 2 期
7、重複經顱磁刺激治療精神疾病的研究進展，張彤，臨床醫藥文獻雜誌，2018 年第 5 卷第 39 期
