邊緣型人格障礙的藥物治療：20年來發生了什麼變化？「臨床研究」
2008年發表的一項大型流行病學研究和2010年的一項修訂研究估計，邊緣型人格障礙(BPD)的終生患病率分別為5.9%和2.7%。流行病學數據顯示，BPD的患病率很高。在過去的兩年里，50%的BPD住院病人有過自殺的企圖，在精神科門診或醫院的所有病人中，有15-28%存在BPD。
迄今為止，心理療法被認為是BPD的一線治療方法。但是，現有的心理治療的效果仍然很小，而且由於存在偏倚的風險而被誇大。因為對BPD的精神病理沒有令人信服的作用，所以精神藥物如抗抑鬱葯、抗精神病葯和情緒穩定劑充其量只能是輔助治療。此外，在歐洲和美國，還沒有批准用於BPD的藥物。臨床指南建議也不一致。因此，BPD的異質性、經常波動的癥狀和頻繁的共病仍然是一個挑戰。
在這份報告中，研究者對BPD中精神藥物處方率的發展情況進行了分析，並介紹了這項自然主義研究在2008 - 2012年間的發現。此外，還分析了BPD患者的社會人口特徵、診斷標準和共病情況。此外，研究結果還與1996年至2004年的調查數據進行了比較。
方法
對2008 - 2012年在德國哥廷根大學醫學中心接受住院治療的87例邊緣性人格障礙患者數據進行回顧性分析。對於每次住院治療，都記錄了包括入院和出院在內的精神藥物治療。比較了2008-2012年與1996-2004年期間的處方率。
結果
1、研究對象
對2008 - 2012年收治的158例BPD患者進行納入和排除標準篩選。最終共有87名患者符合條件。86.2%是女性受試者。首次入院平均年齡30.5(±10.7)歲，範圍19-61歲。平均住院時間為22.7(±34.6)天。在1996年至2004年期間的研究中，198名接受治療的患者有142名符合納入條件，其中79.6%為女性。首次入院平均年齡28歲(±8.5)，範圍18-60歲。平均住院時間為23.0(±32.6)天。
2、精神疾病共病和自殺企圖
在2008年至2012年期間接受治療的BPD住院患者中，79.3%至少有一種以上的精神疾病，其中兩種或兩種以上的佔46.0%，三種或三種以上的佔28.7%。55%的人還患有與物質相關的疾病(濫用/依賴：47%酒精，24%大麻素，9%長期使用鎮靜劑或安眠藥，7%阿片類藥物)。40%的患有適應和軀體形態障礙。31%的受試者表現出情感性障礙，其次是適應障礙或創傷後應激障礙(28%)。在BPD患者中，有自殺企圖史的患者較多。56%的受試者報告有一次或多次自殺企圖，其中54%的受試者報告有兩到三次自殺企圖，13%的受試者報告有四到十次自殺企圖。
3、入院原因
2008年至2012年間，接受BPD住院治療的最常見的原因是情感障礙(96%)，其次是自殺前行為(94%)和自殺傾向(85%)；焦慮症(72%)和自殘(65%)也很常見。
4、藥理學治療
入院時，超過一半的患者接受抗抑鬱藥物治療(50.6%)，34.5%服用過抗精神病藥物，29.9%服用催眠藥物，10.3%的患者服用了情緒穩定劑。出院時，抗抑鬱藥物使用者為67.8%，抗精神病藥物為46%。抗精神病藥物和抗抑鬱藥物的處方率增加，但未達到統計學顯著。與入院時相比，催眠葯與情緒穩定劑的處方率在出院時無顯著差異(分別為24.1%和9.2%)。13.8%的受試者在入院時因藥物依賴而接受治療，主要是阿片類拮抗劑納曲酮。出院時35.6%的住院病人接受納曲酮治療。
5、精神藥物的種類
精神藥物的種類及其在入院和出院時的情況見表5。
1）抗抑鬱葯
入院時，患者主要使用5 -羥色胺再攝取抑製劑(52.3%)治療，其次是非典型抗抑鬱葯(如米氮平)、TCA(三環類抗抑鬱葯)、四環類抗抑鬱葯(13.6%)，MAO抑製劑(2.3%)。值得注意的是，所有的MAO抑製劑在住院期間均已停用。非典型抗抑鬱葯處方率增加(42.4%)，但增加不顯著。此外，出院時SSRIs的使用頻率(55.9%)略高於入院時，但不顯著。TCAs/四環類抗抑鬱葯的使用也沒有顯著變化(13.6%)。
2）抗精神病藥物
值得注意的是，入院時未發現高效抗精神病藥物，但有低效抗精神病藥物(53.3%)和第二代抗精神病藥物(60%)。出院時，5%的患者接受了高效抗精神病藥物治療。42.5%的患者接受了低效抗精神病葯。第二代抗精神病葯的使用比例相同。
3）活性物質
在低效抗精神病藥物中，處方最多的是氮丙嗪prothipendyl(8%)，其次是異丙嗪(3.4%)。有趣的是，19.5%的受試者接受了喹硫平，其次是阿立哌唑(4.6%)和奧氮平(1.1%)。舍曲林(12.6%)、艾司西酞普蘭(11.5%)和氟西汀(9.2%)，以及米氮平（18.4%）也經常使用。10.3%的住院病人接受安定治療。詳見表6。
表6 住院患者接受的治療藥物類別
6、藥物劑量
由於劑量波動（主要是由於新添加的藥物劑量或撤葯程序），規定的劑量範圍非常寬。舍曲林的日平均劑量為123.5 mg。艾司西酞普蘭的平均劑量為20 mg。有關詳細信息，請參見表6。
7、1996-2004年與2008-2012年的比較
1）社會人口變化
與1996-2004年相比，2008-2012年中的已婚受試者較少；較少的受試者報告患有精神病診斷的一級親屬；失業的住院人數有所減少，但是這種差異和參加職業培訓的患者人數的增加無統計學意義。
2）共病症
與1996-2004年期間相比，出現與物質有關的疾病、飲食失調和適應障礙以及軀體形態障礙的患者明顯減少。此外，記錄的其他人格障礙受試者較少。酒精、大麻素和阿片類物質類別沒有明顯變化。2008年至2012年期間，服用鎮靜劑或催眠葯成癮的受試者有所減少，差異顯著。
3）精神藥物使用
如表8所示，與1996-2004年相比，本研究中精神類藥物的總體處方率有所上升(94% vs. 71.8%)。心境穩定劑處方顯著減少(9.2% vs. 24.6%)。此外，卡馬西平的比例降低，丙戊酸的比例略有增加。2.3%的住院病人接受了拉莫三嗪治療，而在1996年至2004年間，沒有病人接受拉莫三嗪。此外，藥物成癮治療的比例顯著增加，這可以用納曲酮在BPD中的使用量增加來解釋(35.6% vs. 6.3%)。在兩個觀察期間，抗精神病藥物、抗抑鬱藥物和催眠/鎮靜藥物的使用沒有顯著差異。
總之，2008-2012年期間94%的住院病人出院時至少服用一種精神藥物。所有類型的精神藥物均被使用。研究發現以下藥物的處方率很高：納曲酮(35.6%)、喹硫平(19.5%)、米氮平(18.4%)、舍曲林(12.6%)和艾司西酞普蘭(11.5%)。與1996-2004年相比，低效抗精神病葯、三環/四環抗抑鬱葯和情緒穩定劑的使用率顯著下降，而納曲酮的使用率顯著上升。
結論
本研究的數據顯示，考慮到BPD患者的社會人口特徵和關鍵癥狀的發生頻率，BPD患者的社會適應水平較低，這是因為他們的人際關係構建能力受到了更明顯的干擾。此外，研究還表明，精神藥理學治療是一種「現實生活」策略，目的是管理BPD的特定目標癥狀。
本研究的發現與其他研究結果一致，BPD患者比其他II類軸心病患者更可能採用多葯治療。APA（美國精神病學協會）建議以綜合症為導向使用藥物，APA雖然權威，但已經過時；英國在2009年更新了NICE指南，最近NICE監測證實了這一點。人格障礙的研究報告和最新的澳大利亞NHMRC指南均不建議將精神藥物作為BPD的基本治療策略，而是強調心理治療的優越性。WFSBP指南描述了SSRI的一些證據，如氟西汀和氟伏沙明，以及第二代抗精神病葯。然而，由於缺乏對BPD的心理治療和藥物治療的直接比較，因此對這兩種治療方式的相對療效知之甚少，指南委員會應考慮到幾乎所有臨床患者都至少使用了一種精神治療藥物。
如果BPD患者被收治為急性精神病患者，治療人員依賴精神藥物治療是很常見的，部分原因可能是由於心理治療干預的可獲得性有限。此外，根據研究顯示，BPD患者從入院到出院的平均用藥數量不斷增加，在住院期間，BPD患者仍在堅持用藥，並且似乎在累積用藥。因此，我們根本不知道在沒有精神藥物治療的情況下，BPD的病情會如何。
還應該考慮的是，自2012年以來，發表了大約40項新的隨機對照研究的最新數據，為短期和長期心理治療提供了證據。因此，研究在何種程度上它們應被引入到當前的臨床實踐中，同時，更新的心理治療方案是否能夠分別在短期和長期內減少精神藥物的使用，將是很有意義的。
對兩個時間段的比較顯示，三環/四環類抗抑鬱葯和低效抗精神病葯的處方率顯著下降。第二代抗抑鬱葯(即SSRIs，以及非典型抗抑鬱葯，如米氮平)的使用率相對穩定。第二代抗精神病藥物的研究和臨床應用越來越受到關注。情緒穩定劑的使用在減少，考慮到使用情緒穩定劑的證據不充分，這似乎是合理的。研究還顯示阿片類拮抗劑(即納曲酮)的處方率顯著增加。苯二氮平類藥物的處方頻率較低，但在本研究中仍可經常看到，但通常沒有證據支持，應僅限於危機干預。
總之，在住院病人中，藥物治療在BPD的管理中仍然非常普遍。相較於1996年至2012年，現在的處方策略發生了變化。喹硫平是首選，避免使用較老的抗抑鬱葯和低效抗精神病葯。阿片類拮抗劑的使用越來越多，應考慮作進一步研究。
參考文獻
Tim?us C, Meiser M, Bandelow B, et al. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: what has changed over two decades? A retrospective evaluation of clinical practice[J]. BMC psychiatry,2019, 19(1): 393.
