胸骨感染治療難度大 無菌理念亟待樹立
中國科技網實習記者 於紫月
「胸骨傷口感染是心臟手術的一種併發症，嚴重時可威脅生命。美、歐、日等發達國家的外科學界，目前尚沒有一次性或短期治癒嚴重感染傷口的方法。」解放軍陸軍總醫院主任醫師高永順在近日舉辦的全國首屆胸骨感染外科治療學習班暨首屆高氏胸骨感染外科治療觀摩沙龍上表示。
記者了解到，心臟手術最常用的手術入路是胸骨正中切口，術後胸骨切口感染可分為表淺感染和深部感染。表淺感染累及皮膚、皮下、胸肌組織，可進行清創和抗生素治療。胸骨切口深部感染髮生率低，但一旦發生感染，死亡率可高達70%，處理非常棘手，甚至有患者因反覆感染治療無果後，無法承受巨大的身體痛苦和心理折磨而一度想要自殺。複雜的心臟手術如心臟移植聯合冠狀動脈搭橋術和心臟瓣置換術，可在原來的基礎上使胸骨切口感染率有所上升; 胸骨切口哆開（術後切口由於癒合不好或者縫合不佳導致裂開）發生率雖然也很低，但如果處理不當可使病情加重或轉變為胸骨切口深部感染。
「此外，胸骨感染還可引起其他併發症。」高永順表示，因感染致病菌不同，表現各異，細菌毒素會對全身造成影響，可能引發菌血症；長期大量使用抗感染藥物也會對肝腎等器官造成損害，從而引起腎衰、菌落失調、應激性潰瘍出血等；傷口感染後大量膿液滲出，致使身體丟失大量體液導致營養不良，如貧血、低蛋白血症等；感染浸及心臟時，血管手術切口創面可致大出血；胸廓反張運動致呼吸循環功能不良等。
胸骨感染由哪些因素導致呢？高永順指出， 病人年齡大、基礎病多、免疫功能低、心肺功能不全、過度肥胖或消瘦、外科手術時間過長、病情較重等都是誘發傷口感染的因素。因此，可以從以下幾個方面進行預防：應加強基礎病治療，如止咳、降糖、補蛋白等；改善心肺功能、加強利尿，減少滲出；病情重，心功能差者適當延長心包引流時間；年齡大、手術時間較長的病人，採用器械關胸以縮短手術時間，防止胸骨哆開；臨時起博線盡量完全拔除。他特彆強調，醫者應嚴格手術操作，特殊的個體嚴謹對待。
一旦發生胸骨感染，應採取什麼樣的應對措施？高永順表示，傳統的治療方法主要有以下幾種：清創之後引流、換藥，適用感染早期處理和病變較輕者；清創與負壓吸引結合治療，適合早期感染較輕、病變較淺者，該法能減少傷口內滲出液存積，但對深部縱膈感染效果差，對橋血管和主動脈插管切口有引起大出血的風險；清創與胸骨再固定遊離胸大肌縫合結合治療，該法對感染早期病變有效，但也有病例顯示採用此法反而使病情加重，即便有效果，複發率也較高；清創與大網膜轉移縫合結合治療，該法手術創傷和風險大，多被歐州人使用。
由於傳統的治療方法效果不好，醫生面臨壓力也很大。高永順研究團隊在20世紀90年代開始嘗試新型的胸骨感染治療方式，經過多年臨床實踐，總結出了徹底清創與胸大肌瓣翻轉修復的術式。該術式是將感染的傷口經過徹底清創處理變成近似無菌的傷口，再轉移胸大肌修復殘腔，使傷口一期癒合。
「在胸骨感染治療的過程中，醫師一定要有無菌的觀念。」高永順告訴記者，無菌觀念是外科手術的基本要素，保證清創後的創面不被再次污染。實際上，盡量達到術野的無菌環境並不過多依賴於昂貴先進的醫療設備，而是需要醫師時刻注意避免感染病灶觸碰清潔創面，同樣也應避免在傷口及其附近引入病菌。清創完畢後手術人員應更換手套，術野再鋪無菌單，更換手術器械。術後抗生素的使用應按細菌培養結果選擇。對於傷口反覆感染導致胸腔殘缺的病例，醫師可採用轉移胸大肌的方法進行殘腔修復。
據悉，該術式已在全國二十多個省市自治區的100多家醫院應用，治癒病例已愈千例，2周治癒率為90%左右，得到了北京阜外醫院、安貞醫院、北京大學人民醫院等多個醫院心臟外科中心的認可。
「感染傷口通過手術技巧變成無菌傷口，做一次手術就可以使傷口癒合，這種理念如果能被大多數人理解，將對外科臨床治療感染傷口具有重要意義。」高永順表示。
