精彩病例｜蔡恆宇：產後大出血，一場血雨腥風的戰爭
產科出血難點重重：產科出血是導致全球孕婦死亡的首要原因；產後出血往往來勢兇猛，麻醉醫生很難有預判時間；產婦較早出現凝血功能障礙、常伴有困難氣道、視為飽胃；產後出血產婦的麻醉管理較為困難，作為麻醉醫生，面對產後出血，怎麼打贏這場仗？
患者，女性，28歲，體重60kg（孕前44kg），身高158cm
主訴：停經10月余，胎動5月余，下腹痛1天
入院查體：T36.6℃，P 94次/分，BP 113/75mmHg，RR 18次/分
入院診斷：孕3產0妊娠40 1周頭位先兆臨產分娩計劃：陰道分娩有條件
產科治療
16:25
產婦規律腹痛入分娩室。
21:45
由於產婦第二產程延長，產鉗術分娩一活嬰，陰道出血600ml。
查體：T36.8℃，P 125次/分，BP 136/92mmHg，SpO299%處理：啟動產科二級預警，開放兩路靜脈，其他產科處理略。
23:05
產婦產後出血量預估1500ml。
查體：T36.9℃，P 152次/分，BP 143/94mmHg，SpO299%處理：啟動產科三級預警，後續實驗室檢查結果提示：血紅蛋白含量急劇降低（122g/L→77g/L）；合併凝血功能障礙（PT 9.8→＞100s），輸血2u。
00:15
產婦產後出血量預估2000ml，緊急送往手術室。
查體：P 165次/分，BP 103/66mmHg，SpO2麻醉管理
產婦到達手術室
處理：當值麻醉醫生在產婦進入手術室的第一時間，評估神志、有無皮膚髮紺等失血性休克表現，同時連接監護、吸氧、連接加溫裝置。麻醉交代，簽字。左橈動脈穿刺，測壓、動脈血氣。
表1 第一次血氣分析結果
00：25
產婦生命體征：BP 85/53mmHg，P160次/分，SpO298%
麻醉誘導前預處理：紅細胞2u 纖維蛋白原1g 氯化鈉注射液1000ml 碳酸氫鈉100ml 奧美拉唑80mg 鹽酸戊乙奎醚0.5mg。
...
第一次血氣分析結果提示：二氧化碳分壓過低，究其原因，產婦由產房進入手術室，仍處於自主呼吸狀態，出現代償性的過度通氣。此外，在誘導前預處理中有以下幾個問題值得深入討論：①針對失血性休克患者，晶體、膠體、還是高滲膠體擴容效果更好？②BE值為-23.4mmol/L，碳酸氫鈉輸入量如何控制？③擴容同時是否同時泵注血管活性藥物？選擇去氧腎上腺素還是去甲腎上腺素？④麻醉誘導前是否就要開始體溫監測？
麻醉管理
SpO298%
麻醉誘導：去氧腎上腺素（40μg/ml）30ml/h 舒芬太尼10μg 依託咪酯 10mg 羅庫溴銨40mg；頭高位，可視喉鏡下快速插管，連接麻醉機，採用保護性肺通氣策略；調節吸入氧濃度50% 七氟醚2%；行胃腸減壓。
00：35
產婦生命體征：BP 90/50mmHg，P 156次/分，SpO2100%。
處理：建立頸內中心靜脈；抽取動、靜脈血氣；停用去氧腎上腺素，應用去甲腎上腺素濃度是100μg/ml經中心靜脈泵入。
表2 第二次血氣分析結果
22 01：10
產婦生命體征：BP 85/43mmHg，P 156次/分，CVP 3mmHg，SpO2100%
處理：輸紅細胞4u 血漿800ml 乳酸鈉林格液1000ml，調整去甲腎上腺素泵注劑量。
...
產科大出血患者與失血性休克患者的復甦策略類似，面對這些患者，在出血沒有完全止住之前，麻醉醫生如何控制MAP？目前有兩派觀點：一種是開放式補液，保證患者組織灌注為優先；另一種是損傷控制性復甦，MAP≥65mmHg即可。
產婦生命體征：BP 95/56mmHg，P 143次/分，CVP 5mmHg，SpO2100%，尿量50ml
處理：葡萄糖酸鈣2g＋冷沉澱10u＋左卡尼丁1g。
02：10
產婦生命體征：BP 96/62mmHg，P 123次/分，CVP 5mmHg，SpO2100%，尿量170ml
處理：監測動、靜脈血氣；輸紅細胞2U＋血漿200ml＋乳酸鈉林格500ml。
表3 第三次血氣分析結果
02：30
產婦生命體征，BP 116/72mmHg，P 113次/分，CVP 6mmHg，SpO2100%，尿量210ml
處理：產科醫生結紮縫合結束。停用七氟醚，右美托咪定2μg/（kg·h）＋舒芬太尼2ml/h靜脈泵入，維持鎮靜，逐漸減少去甲腎上腺素用量。
02：50
產婦生命體征，BP 114/70mmHg，P 113次/分，CVP 6mmHg，SpO2100%，尿量240ml
處理：拔除氣管導管，停用去甲腎上腺素。轉入PACU觀察。
03：30
產婦生命體征：BP 96/62mmHg，P 93次/分，CVP 5mmHg，SpO2100%，尿量240ml
處理：手術結束，拔除氣管導管後，產婦在PACU再次出現血壓下降。產婦是否存在腹腔出血？是否為鎮靜葯導致的低血壓？麻醉醫生聯繫產科查看產婦，急查動、靜脈血氣，血常規、凝血常規、生化全系，進行盆腹腔超聲。結合產科、超聲科反饋均無異常，結合血氣分析結果，低血壓還是與灌注不足有關。
表4 第四次血氣分析結果
處理：輸血2u＋血漿200ml＋冷沉澱10u＋乳酸鈉林格1000ml。
...
行文至此，有幾個問題和廣大讀者討論：①國際主流觀點推薦的產科出血大量輸血方案是紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板的比例為1∶1∶1，急診手術無法取得血小板時，麻醉醫生應該怎麼辦？②術中自體血回輸是否有使用指征？③血栓彈力圖（TEG）監測指導大量輸血，效果是否會更好？
產婦生命體征，BP 116/62mmHg，P 90次/分，CVP 6mmHg，SpO2 100%，尿量370ml
處理：複查動、靜脈血氣，指標趨於正常。
06：00
產婦安返病房。
表5 出入量小結
□ 產後出血處理三原則：保證臟器灌注、保證氧供和凝血功能、維持內環境穩定
□SCV2ΔPcv-aCO2□以組織灌注為導向的紅細胞輸注策略應用於產後大出血救治具有優勢
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