缺血性腸病的診斷
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本文介紹腸道血供情況，總結腸道缺血的原因、臨床表現、內鏡特點、病理形態特點以及幾種特異性缺血性腸病，旨在提高對缺血性腸病的認識。
隨著腸鏡技術的快速發展，腸黏膜活檢已成為病理科最常見的病理診斷方法之一。病理醫師往往對腫瘤性活檢組織非常重視，並且能夠通過免疫組化或基因檢測等方法做出正確的病理診斷，而對缺血性腸病沒有加以足夠的重視，內鏡活檢有時誤診為感染性腸炎或腫瘤。本文從腸道供血解剖結構、缺血原因、臨床表現及內鏡特點、病理特點、幾種特異性病變等方面詳細論述，介紹缺血性腸病的診斷。
一、腸道缺血的解剖基礎
小腸在Treitz韌帶之後，由腸系膜上動脈供血，動脈走行在系膜中，靠近腸壁處形成互相交通的動脈弓，動脈弓發出許多直小動脈供應腸管，靜脈與動脈伴行。小腸側支循環豐富，不容易發生缺血。盲腸、升結腸和橫結腸也由腸系膜上動脈供應。降結腸、乙狀結腸和大部分直腸由腸系膜下動脈供應。腸系膜上、下動脈的較大分支也形成連續動脈弓，稱為邊緣動脈，從邊緣動脈發出許多直小動脈供應結腸，靜脈與動脈伴行。邊緣動脈在結腸脾曲細小，因此，結腸脾曲易發生缺血。此外，結腸在腸系膜上、下動脈交匯點以及腸系膜下動脈與髂內動脈交匯點處容易發生缺血，即左半結腸（降結腸和乙狀結腸）易發生缺血。而直腸還有另外兩支動脈即直腸中動脈和直腸下動脈供血，血供較豐富，較少發生缺血。
二、腸道缺血病因
腸道缺血病因很多，導致血容量減少或血氧飽和度降低的因素都會引起腸道缺血。
根據腸道缺血時間不同，分為急性腸道缺血和慢性腸道缺血。引起急性腸道缺血的原因主要是大血管供血中斷或血容量急劇下降；慢性腸道缺血一般是多個血管供血障礙，側支循環不能緩解供血。
根據受累血管不同，分為動脈性腸道缺血和靜脈性腸道缺血。動脈性腸道缺血又分為梗阻性和非梗阻性（低血流量或低氧飽和度）。梗阻性病因包括腸扭轉、腸套疊、炎性包塊或腫瘤壁外壓迫、腔內血栓形成或栓塞、動脈粥樣硬化、糖尿病、動脈瘤、慢性放射損傷、血管炎、澱粉樣變性、感染、藥物。非梗阻性病因包括心力衰竭、心律失常、休克、藥物、脫水/低血壓、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、高海拔。靜脈性腸道缺血病因包括漿膜粘連、腸扭轉、腸套疊、腸系膜靜脈血栓形成、先天性或後天性高凝狀態、血液病如特發性血小板減少、門靜脈高壓、系統性血管炎、特發性腸系膜靜脈肌內膜增生、腸靜脈炎、腸系膜靜脈硬化、副腫瘤綜合征、腹腔內炎症、藥物。
三、腸道缺血臨床表現及內鏡特點
腸道缺血好發於老年人，危險因素包括動脈粥樣硬化、高血壓病、糖尿病等。
1．臨床表現：急性腸道缺血表現為急性劇烈腹痛，伴噁心、嘔吐。慢性腸道缺血表現為全腹或臍周慢性腹痛，餐後腹痛，有時出現腸梗阻、體質量下降。
2．內鏡表現：病變呈節段性。早期內鏡下顯示病變界限清楚，黏膜蒼白、水腫，散在斑點狀出血。隨著病變加重，黏膜糜爛，出現淺潰瘍，嚴重者黏膜呈灰綠色或黑色，伴假膜形成。慢性缺血可導致潰瘍、腸壁纖維化、腸腔狹窄、黏膜萎縮呈顆粒狀，表現類似於克羅恩病。
四、腸道缺血的病理特點
1．急性腸道缺血：（1）大體標本上，缺血段腸管與未累及腸管分界較清楚，缺血段腸管呈暗紅色（圖1A），污濁無光澤，腸管擴張、變薄。腸腔內可見血性內容物，腸黏膜充血、出血、糜爛伴潰瘍形成，局部可見暗綠色或褐色的假膜。腸壁全層壞死稱為腸壞疽，質脆、易穿孔。（2）組織學上，腸黏膜位於供血最遠端，極為脆弱，缺血損傷由黏膜表面上皮開始。急性腸道缺血最早的改變為表面上皮變性、壞死、脫落，黏膜表面可見中性粒細胞、纖維蛋白滲出，有時可形成一層假膜，類似於假膜性腸炎；隱窩上皮破壞脫落，部分隱窩凋零（即隱窩上皮扁平，隱窩內可見壞死細胞碎片）；若隱窩上皮完全壞死脫落，則僅剩隱窩輪廓，被稱為鬼影隱窩（圖1B）。固有層血管擴張、充血及廣泛出血，血管內可見微血栓；間質水腫，纖維蛋白滲出，固有層玻璃樣變。黏膜下層廣泛出血，血管擴張、充血。肌層水腫，顏色變淺，當損傷持續一段時間後細胞核溶解消失，出現典型的凝固性壞死。漿膜層血管擴張、充血，間質水腫，少許中性粒細胞浸潤。
圖1腸道缺血病理圖 1A：急性腸道缺血的缺血段腸管呈暗紅色，與正常腸管分界較清楚；1B（HE × 40）：急性腸道缺血，可見上皮壞死脫落，箭頭所示隱窩輪廓；1C（HE × 100）：慢性腸道缺血，可見隱窩萎縮，間質纖維化，箭頭所示再生上皮和隱窩
2．慢性腸道缺血：（1）大體上表現為環形潰瘍，腸壁僵硬，腸腔狹窄，切面可見腸壁纖維組織增生。（2）顯微鏡下常見潰瘍或糜爛，同時伴有上皮再生、修復，黏液減少，核染色質過深，核仁增大，核分裂像活躍，有時易誤診為異型增生，但適中的核漿比加上缺血背景有別於異型增生（圖1C）。隱窩萎縮，隱窩出現分支、變形，潘氏細胞化生和幽門腺化生均可出現。比較有提示意義的是固有層纖維化，黏膜內淋巴細胞、漿細胞較少，可見含鐵血黃素沉積。
3．慢性腸道缺血與克羅恩病的鑒別（表1）：慢性腸道缺血的黏膜下層、固有肌層及漿膜層纖維組織增生，有時伴神經纖維增生，易誤診為克羅恩病。但慢性腸道缺血多發生在老年人，多合併基礎疾病。發病部位以左半結腸居多，病變局限，潰瘍橫向或不規則，黏膜內淋巴細胞、漿細胞不多，固有層纖維化，無全壁炎等。
表1?慢性腸道缺血與克羅恩病的鑒別
五、幾種特異的缺血性腸病
1．白塞病：病因不明，東方人多見，可累及各級血管，主要累及小血管，動脈、靜脈均可累及。白塞病累及消化道以回盲部為多，典型者為界清、深大、孤立的潰瘍，近似圓形（圖2A），深達肌層甚至穿透肌層，少數病例見多個潰瘍。顯微鏡下，潰瘍導致腸壁4層結構破壞，潰瘍與周圍黏膜無移行（圖2B）。黏膜下層、漿膜層及腸系膜內可見血管炎，伴血管損傷；常見淋巴細胞性血管炎（圖2C），病變部位以小靜脈為主，表現為血管壁內淋巴細胞浸潤，血管壁增厚，血管腔狹窄甚至閉塞。
圖2白塞病病理圖 2A：大體所見界清、深大平底潰瘍；2B（HE × 20）：顯微鏡下所見潰瘍與周圍黏膜；2C（HE × 100）：箭頭所示淋巴細胞性血管炎
圖3孤立性直腸潰瘍綜合征病理圖（HE × 100）黏膜糜爛，間質纖維增生，箭頭所示鋸齒狀隱窩
圖4特發性腸系膜靜脈肌內膜增生病理圖（HE × 100）箭頭所示管壁增厚、管腔狹窄的靜脈
圖5特發性腸系膜靜脈硬化病理圖（HE × 100）間質纖維化，血管壁增厚，箭頭所示玻璃樣變性血管
在診斷血管炎時應注意，潰瘍底部血管常有炎症細胞浸潤，並非真正的血管炎。因此，應在潰瘍受累區外尋找血管炎。白塞病的潰瘍較為局限，鄰近潰瘍的黏膜可見到慢性損傷，隱窩結構紊亂，但遠離潰瘍的黏膜正常。
白塞病的好發部位、臨床表現及影像學與克羅恩病有相似之處，兩者的鑒別要點詳見表2。
表2?白塞病與克羅恩病的鑒別
2．黏膜脫垂：包括直腸脫垂、孤立性直腸潰瘍綜合征、深在性囊性腸炎、炎性泄殖腔息肉及炎性帽狀息肉，這5種病變相互聯繫，組織形態相似，其中最易誤診為腫瘤的是孤立性直腸潰瘍綜合征，過度增生的上皮易誤診為管狀腺瘤，有時甚至誤診為黏液腺癌。
孤立性直腸潰瘍綜合征病變多位於直腸前壁或前側壁，大體上不一定表現為孤立潰瘍，有時可見多個潰瘍，還可表現為片狀紅斑、息肉或腫塊樣。顯微鏡下，黏膜糜爛、脫落，表面上皮及隱窩反覆再生、修復，導致絨毛狀外觀和隱窩上皮增生，上皮細胞黏液減少，核染色質深染。間質內血管擴張、充血，間質纖維組織增生，黏膜肌增生、紊亂，平滑肌垂直於黏膜肌向黏膜固有層穿插（圖3）。這些脫垂、缺血的形態學表現，可協助診斷。
3．特發性腸系膜靜脈肌內膜增生：是腸道缺血的罕見原因。好發於老年男性，臨床表現為腹痛、腹瀉、便血，易累及乙狀結腸，偶爾累及小腸。內鏡活檢表現為慢性缺血性腸炎改變，同時伴有毛細血管輕度擴張、充血及扭曲，毛細血管動脈化，血管內皮下纖維蛋白沉積，纖維蛋白性血栓形成，血管周圍玻璃樣變性。手術切除標本的黏膜下層、漿膜層及腸系膜內靜脈呈內膜和肌層增生，管壁增厚，管腔狹窄，無炎症細胞浸潤（圖4），一般不累及動脈。病變腸段切除後患者預後良好，很少複發。
4．特發性腸系膜靜脈硬化：也是腸道缺血的罕見原因。多見於中年女性，臨床表現為腹痛、腹瀉、腹脹及噁心、嘔吐等不完全腸梗阻癥狀。易累及右半結腸，病變常呈連續性分布，內鏡下黏膜呈灰藍色伴潰瘍形成。影像學顯示腸壁增厚、線狀鈣化及腸系膜靜脈鈣化。顯微鏡下表現為黏膜固有層發生纖維化及玻璃樣變性，靜脈壁增厚同時伴玻璃樣變性（圖5）。推測可能與患者長期服用中藥有關，毒素通過長期的低氧機制損傷靜脈肌層，導致其發生硬化及鈣化。
六、總結
缺血性腸病特別是慢性腸道缺血，臨床表現和病理形態易與炎症性腸病混淆。在診斷炎症性腸病時，需要與缺血性腸病進行鑒別診斷，並仔細觀察病變形態學特點及血管的改變，從而避免誤診。
本文由《中華炎性腸病雜誌》授權轉載！
文獻來源：中華炎性腸病雜誌，2020年4月第4卷第2期
作者：黃艷1薛玲2許晶虹3劉秀麗4周煒洵5
作者單位：
1中山大學附屬第六醫院病理科；
2中山大學附屬第七醫院病理科；
3浙江大學醫學院附屬第二醫院病理科；
4美國佛羅里達大學免疫及實驗診斷中心病理科；
5中國醫學科學院?北京協和醫學院? 北京協和醫院病理科。
通信作者：周煒洵
引用本文：黃艷, 薛玲, 許晶虹, 等. ?缺血性腸病的診斷 [J] . 中華炎性腸病雜誌,2020,04 (02): 161-164. DOI: 10.3760/cma.j.cn101480-20200309-00024
