出現幻覺，但這真的是精神病嗎？「病例分享」
由於激烈的家庭衝突，26歲的D女士經常有自殺傾向。她曾入院25次以上，接受過各種診斷和藥物治療。你將如何幫助她?
案例
26歲的D女士在喝了一瓶洗手液企圖自殺後，被送入急診科。她住進醫院的精神科，在那裡度過了50天，然後轉到一個減壓病房，在那裡住了26天。出院時，她的診斷是精神分裂情感障礙-雙相型。
在此前不久，D女士在家裡發生衝突後，故意服用了20片維生素，以「使心臟停止跳動」。吞下藥片後，D女士去了急診室，她在那裡說，如果她出院了，她會服用「更好的藥丸」自殺。她被送進了精神病院，在那裡住了60天，然後被轉到一個延長護理的減壓設施，在那裡住了42天。
具有挑戰性的病史
D女士有超過25次精神病住院史，出院診斷各異，包括精神分裂症、分裂性情感障礙、邊緣性人格障礙(BPD)和邊緣性智力功能障礙。
D女士在雙親家庭長大，有三個同父異母的哥哥和三個姐妹。她12歲時遭到堂兄性侵。D女士也提到了她15歲時被同齡人欺負後的自殘行為。她的疾病家族史具有重要意義，包括精神分裂症(母親)、酒精使用障礙(父母雙方)和雙相情感障礙(妹妹)。
她的藥物治療方案幾乎在每次住院期間都不相同，但通常包括≥1種抗精神病葯、一種心境穩定劑、一種抗抑鬱葯和一種苯二氮卓類藥物(通常根據需要處方)。D女士患有肥胖、睡眠困難、甲狀腺功能減退、胃食管反流病(GERD)、高血壓和缺鐵性貧血。她接受藥物治療來控制這些癥狀。
D女士以前的精神病癥狀包括聽覺幻覺。這些都發生在壓力大的情況下，比如在嚴重的家庭衝突時，經常導致她感到被拋棄。她報告說，她聽到的「聲音」通常是她自己在指示她「吃藥」。之前沒有奇怪的妄想、陰性癥狀、思維或言語紊亂的證據。
在代償失調發作期間，D女士未報告躁狂、持續抑鬱情緒或焦慮的癥狀，也沒有觀察到這些癥狀。儘管D女士有計劃、有意圖的自殺想法，但她告訴臨床醫生，她的意圖不是結束自己的生命，而是引起家人的關注。
D 女士19歲時母親去世，之後她開始做噩夢，想要傷害自己和他人，並開始多次住院治療。2010年，因為她無法參與傳統的社區服務，D女士被推薦到一個針對16至27歲個體的積極社區治療(ACT)項目，以便以儘可能少的限制手段提供精神護理。
儘管接受了強化的ACT服務，但在7年多的時間裡，除了住院治療外，D女士還有8次普通醫療住院以及超過50次的急診和急診護理。這些住院治療通常出現在家庭爭吵，緊張的家庭動態，以及感覺沒有被需要的情況下。D女士會攝入大量處方葯或非處方葯作為一種應對方式，這種情況通常發生在她出院後住在減壓設施中時。
考慮到她目前的表現和病史，D女士最合適的治療有哪些?
繼續提供ACT服務
有ACT服務的支持性住房
具有完整連續治療的長期結構住院(LTSR)
支持性住房和強化門診項目(IOP)
作者的觀察
治療小組決定將D女士轉為連續治療的LTSR。而一些臨床醫生可能擔心LTSR的潛在醫源性危害，因此可能建議限制較少的住院治療和IOP。但是，在D女士的案例中，她多次入住急救室、緊急護理設施以及精神病院，她的減壓設施安置失敗，家庭衝突和動蕩不定限制了她的自然支持系統的有效性，並推動了對LTSR的建議。
在D女士的LTSR安置期間，很明顯，她的自殘行為和多次就診急診科，都涉及嚴重和強烈的情緒失調和適應不良行為。這些行為是隨著時間的推移而發展起來的，是對急性應激源和過去創傷的反應，而不是持續的情緒或精神障礙的結果。D女士通常在急診科或醫院的醫療護理下「茁壯成長」，一旦壓力源消失，她就會被釋放回到與適應不良相關的壓力生活環境中。
治療發展更有效的技能
BPD證據逐漸清晰，D女士在LTSR的最初治療目標包括發展有效的技能(例如，正念，人際交往，情緒調節，和痛苦的承受能力)，以應對家庭衝突和其他壓力。D女士的治療側重於技能學習和指導，以及行為鏈分析，這些都是由她在ACT項目的治療師進行的。
根據最近的證據，對BPD患者最有效的藥物治療是什麼?
選擇性5 -羥色胺再攝取抑製劑(SSRIs)和第二代抗精神病葯(SGAs)
SGAs和心境穩定劑
ω-3脂肪酸和SSRI
ω-3脂肪酸和第一代抗精神病葯（FGA）
作者的觀察
幾項系統的綜述發現，對BPD患者使用各種精神藥物缺乏高質量的證據，然而多葯治療是很常見的。許多BPD患者接受≥2種藥物治療，25%的患者接受≥4種藥物治療，通常是長期服用。
stoffer等認為，FGAs和抗抑鬱葯對BPD患者的作用很小；但是，不能排除它們的使用，因為它們可能有助於BPD患者常見的共病癥狀。對於SGAs、心境穩定劑和-3脂肪酸，則有更好的療效證據。然而，大多數的效果估計是基於單項研究，並且長期使用這些藥物的數據很少。
最近的一項綜述強調了BPD患者藥物處方的兩個趨勢：
苯二氮卓類藥物和抗抑鬱藥物的使用減少；
對心境穩定劑和SGAs的增加或偏愛，特別是丙戊酸鹽和喹硫平。
關於哪些藥物可以治療特定癥狀，這些研究人員還從之前的研究中注意到:
先前使用SSRIs治療情感失調、焦慮和衝動行為失控；
情緒穩定劑(特別是抗驚厥葯)和SGAs針對BPD的「核心癥狀」，包括情感失調、衝動行為控制障礙和認知知覺扭曲；
omega-3脂肪酸可以穩定情緒，控制衝動行為，並可能減少自殘行為。
治療藥物的調整
當D女士開始接受LTSR治療時，她的精神藥物治療方案包括氟哌啶醇，每月150毫克IM;奧氮平，睡前20毫克;苯托品，1毫克，每日2次;褪黑激素，睡前9毫克。
在與D女士和她的姐姐討論之後，由於擔心代謝問題，開始逐漸減少奧氮平的用量。D女士在服用此葯時體重增加了40磅以上，並有高血壓。奧氮平緩慢減量，並在3個月內停葯，沒有出現持續的情緒或精神病癥狀。在此期間，D女士還參與飲食健康計劃，側重於營養和運動，以改善自己的整體身體健康。
在LTSR呆了6個月後，D女士的臨床表現保持穩定，可以離開LTSR回歸家庭。這時，研究小組開始減少氟哌啶醇長效注射劑的用量。氟哌啶醇在LTSR出院前一個月完全停葯。治療小組同時減少並停止使用苯托品，未觀察到患者錐體外系癥狀。
針對D女士的病情制定了治療計劃，包括甲狀腺功能減退、胃食管反流和肥胖。D女士在LTSR期間似乎沒有睡眠困難，所以褪黑激素的量減少3毫克，2個月後停止。然而，不久之後，她就出現了失眠症，於是又開始服用3毫克的劑量，癥狀減輕。
D女士的藥物治療方案包括睡前服用3毫克的褪黑激素；針對胃食道逆流，早餐前服用40毫克泮托拉唑；睡前服食番瀉葉8.6毫克，聚乙二醇17毫克/天，用於便秘；甲狀腺功能減退症用左旋甲狀腺素125微克/天；美托洛爾緩釋劑50毫克/天，用於高血壓；硫酸亞鐵325毫克/天，用於缺鐵性貧血。
結果
在LTSR住了11個月後，D女士出院回家了。她繼續通過ACT項目在社區接受門診服務，與她的治療師會面，進行認知行為治療、技能培養和學習以及整合。
大約9個月後，D女士重新開始服用SSRI (舍曲林, 50 mg/ d, 9個月後增加到100 mg/ d)，以緩解焦慮癥狀，這種癥狀主要表現為過度擔憂。為了突破焦慮癥狀，還添加了羥嗪，每天3次，每次50毫克。使用羥基嗪代替苯二氮卓類藥物，以避免潛在的成癮和濫用。
在兩次短暫的住院精神科住院治療期間開始口服齊拉西酮，每天兩次，每次20 mg。但是，在ACT項目的治療下，在出院後1周內成功減葯。
在她出院後的23個月里，D女士有1次急診和2次短暫的精神科住院，這明顯比之少。她還通過健康飲食和鍛煉減掉了30磅。
D女士現在正在考慮通過一個住宅支持住房項目，過渡到在社區獨立生活。
總結
邊緣型人格障礙(BPD)患者的精神病癥狀通常是轉瞬即逝的，而且大多發生在激烈的人際衝突和真實或想像的被遺棄的背景下。BPD患者長期結構化的居所安置，有利於精心制定治療計劃，幫助患者獲得有效的技能，以應對困難的家庭動態和其他壓力源，最終目標是逐步融入社區。
參考文獻
Vernon Nathaniel,Jessica Gannon,Ana Lupu, PharmD Tanu Thakur,K.N. Roy Chengappa.?Command hallucinations, but is it really psychosis?Current Psychiatry. 2020 April;19(4):47-52
