67歲男昏迷，排除中風，上吐下瀉血後醫生無眠：患者連過三大回合
深夜，救護車拉回一個病人。
是個突發昏迷的患者，67歲，男性。
急診科老馬醫生迅速判斷了患者的意識，沒錯，是昏迷了，大聲呼喚和拍肩膀都沒有反應，這是個病情危重的信號。
告病重，立即轉入搶救室。
幾個護士手腳麻利接上了心電監護，血壓迅速測量出來，90/50mmHg，心率120次/分，血氧飽和度95%，呼吸20次/分。患者血壓偏低，心率較快，已經是休克了。
急診科最多昏迷的病人。
昏迷的病人沒有一千都有好幾百。
其中很多病因如果不及時發現並且處理則後果不堪設想，比如低血糖昏迷、藥物中毒昏迷、高血糖昏迷、電解質紊亂昏迷、尿毒症昏迷、呼吸衰竭昏迷、腦出血昏迷、腦梗塞昏迷、急性心肌梗死昏迷、肺栓塞昏迷......
太多了，無法一一列舉。
但急診科老馬醫生必須在最短的時間內判斷患者是什麼病因導致的昏迷。
家屬說患者半夜起來上廁所，突然就昏倒了。還好家裡人發現及時才打電話送來醫院。
此刻陪伴前來的是患者的妻子，還有兒媳婦。患者還有一個兒子，目前在外地，趕過來大概也要2-3小時路程。
老馬一邊吩咐護士給開通雙側靜脈通道，先補液擴容提升血壓，穩住生命體征，然後繼續問了家屬幾個問題。得知患者既往有高血壓、糖尿病病史，沒怎麼吃藥治療。
這是個突破口！
老馬眉頭微皺，看來又是一個腦出血或者腦梗塞昏迷的患者。急診科非常多這樣的病人，有高血壓、高血糖都不去好好控制，還大吃大喝，導致血管變得非常脆弱，一不小心大腦血管就爆裂了或者栓塞了，發生中風，所以昏迷，甚至迅速致死。
老馬一想到有腦血管意外可能，就更加仔細查看了患者四肢肌力、肌張力、病理征等等情況，如果患者真的是腦血管意外，檢查神經系統時多少能有些發現，比如某一側肢體肌力減弱了，或者病理征陽性等等。
可是，患者沒有。
此時規培醫生也把患者的心電圖拉了出來，不用等老馬吩咐，他自己就搞定了心電圖，老馬對此很是讚賞，嗯，好小子，總算平時沒白教你。心電圖這東西，不用等上級醫生吩咐，只要病人就位了，就應該常規做。何況現在患者昏迷了，搞不好真的是急性心肌梗死或者肺栓塞導致的，不要以為所有心梗病人都會有胸痛，也不要以為所有肺栓塞患者都會有咯血、呼吸困難，錯！如果你真的這樣以為，那你遲早出事。這是老馬多次跟規培醫生強調的一個觀念。
心電圖出來了，結果幾乎是正常的，就是心率偏快，竇性心動過速，沒有心梗圖形。
老馬稍微放心了。
跟家屬談話，趕緊送CT室做個顱腦CT，看看是否有腦出血或者腦梗塞可能。老馬斬釘截鐵地說，不容商量。
家屬也是明白事理的，何況患者現在的確嚴重，都昏迷了，不省人事了，醫生讓做什麼檢查就做什麼吧，沒有討價還價的空間。
老馬同時讓護士抽幾管血，化驗血常規、肝腎功能、電解質、凝血四項等等，這是常規項目，必做。而且要抓緊時間，同時進行，不要耽誤任何一個步驟。
時間就是這樣擠出來的。
你不擠時間，就等著死神收拾患者吧。
所以搶救室忙而不亂。
在做CT的路上，老馬翻看了患者的肚子，肚子似乎偏脹一點，不是太脹，老馬心裡有個疙瘩，這肚子怎麼回事。用力壓了壓，患者沒有皺眉痛苦的表情，還好。某些嚴重的腹腔內臟器感染時，會有明顯腹痛，即便患者昏迷了，也還是有可能會有壓痛的， 但患者沒有，說明腹部情況可能不嚴重。
多慮了。老馬心想。但轉念一想，小心駛得萬年船。
迅速做了CT，沒有看到腦出血。也暫時看不到大面積腦梗死情況。老馬選擇的心臟降低了一半。
但新的問題又來了，患者昏迷了，不是腦出血腦梗死，剛剛也測量了血糖，不高不低，不是血糖的問題。也沒有發燒。會是什麼原因導致的昏迷呢？
對了，患者還有血壓偏低，這已經是休克血壓了，所以老馬已經在補液擴容了。
最常見的導致血壓低的原因是感染性休克、失血性休克、心源性休克，患者會不會有嚴重的感染導致的休克、昏迷呢？如果有，那可能是哪裡來的感染呢？最常見是肺部、泌尿道。但感染都是有個過程的啊，患者幾天前都是好好的，不可能今晚突然就這麼嚴重了，所以不大支持感染性休克可能。
會不會是心臟的原因導致的休克？可剛剛心電圖也看到了，沒有心梗圖形，也沒有明顯的異常的心律失常，目前看起來不是很像，但可以密切觀察，必要時再多做幾次心電圖。
失血性休克呢？
老馬想到這裡時，後背一陣發涼。糟糕，剛剛忽略了這層考慮了！剛剛先入為主了，看到患者有高血壓、糖尿病病史，半夜三更起床上廁所突然昏迷，自然而然想到了腦血管意外，或者低血糖、高血糖可能。
但沒有細入考慮失血性休克這個可能？
此時病人已經被退回了搶救室。
老馬接著明亮的燈光，仔細端詳了患者的面部情況。患者仍然是昏迷的，但臉色似乎不好看，有點蒼白，有點蠟黃，這是什麼面容？老馬問規培醫生。
規培醫生遲疑了一些，說是貧血貌么？
老馬快他一步想到了這一點，但當規培醫生說出貧血貌時老馬仍然感到有一絲涼意划過背脊。老馬衝出去問患者家屬，患者平時有沒有貧血的，有沒有痔瘡出血，有沒有胃潰瘍出血等情況。
家屬都搖頭否認。她們現在除了擔憂，流點眼淚，別的真的忙不上忙了。
老馬回到搶救室，重新又聽診器仔細聽了患者的腹部。這個腹部還是有問題的，剛剛應該把腹部CT一起做了，老馬此刻有些懊惱。但現在顯然不合適再推病人去CT室，這樣反覆折騰搞不好家屬也要跳起來了。
患者肚子稍微有些脹。
這可能有問題。
老馬聽診器認真聽了患者腹部，聽診器一放到腹部，老馬就驚呼了出來。
WK！腸鳴音活躍啊！老馬忍不住低聲說了出來。
正常人腸道都是有蠕動的，如果你用聽診器仔細聽診腹部，會聽到一些咕嚕嚕的聲音，這就是腸子蠕動的聲音，一般一分鐘會有3-5次。但患者此時有7-8次的腸鳴音了，這是明顯不大正常的。
為什麼腸鳴音會這麼活躍呢？
要麼是胃腸炎，要麼可能是腸道有出血！老馬跟規培醫生說。而胃腸炎是不會導致昏迷的，所以結果只有一個，那就是有胃腸道出血可能！胃腸道如果突然大量出血，患者就會因為大腦短暫缺血而發生昏迷，有些人昏迷是短暫的，有些人昏迷時間則較長。
此時患者血壓升至了102/65mmHg。
患者手腳有些活動了，眼皮似乎也動了下，似乎要醒了。
這時候護士拿了患者的化驗報告進來了，遞給老馬，老馬趕緊接過來一看，天啊！患者血常規提示血紅蛋白只有65g/L了（參考值120-150g/L），患者真的有顯著貧血啊，而且接近重度貧血了。其他肝腎功能、電解質沒多大異常。
老馬一看到這個結果，心跳就加速了。
患者半夜三更昏倒，血壓低，腸鳴音活躍，腹部稍微膨隆，按壓沒什麼感覺，但是血紅蛋白明顯下降了許多，鐵證如山。
患者真的很有可能是胃腸道出血導致的昏迷。老馬跟規培醫生說。但奇怪的是，患者血紅蛋白低得這麼厲害，理論上應該出了很多血的啊，胃腸道積累了這麼多血應該會有嘔血或者便血才對的，但觀察患者既沒有嘔血，也沒有便血。
真的是胃腸道出血么？規培醫生有些疑惑。
如果是短暫大量胃腸道出血，由於胃一下子承受不來這麼多血，的確可能會有嘔血。但如果出血的速度偏慢一點，已經引起了大腦缺血缺氧昏迷，但還沒導致嘔血，也是有可能的。血液會順著腸子往下流，估計很快就會從肛門排出來了.....
老馬這話剛落音，護士那邊就喊起來了。快看，患者拉血了！一個護士朝老馬這邊喊。
真是無巧不成書。
老馬聞訊後，快步走到病人床旁，那個護士已經掀開了被子，在患者兩腿之間已經積累了一大灘暗紅色血便。看樣子得有好幾百毫升血便。
這回算是真相大白了。
老馬緩緩鬆了一口氣。患者果真是消化道出血，導致了昏迷、血壓低、腸鳴音活躍、腹部稍微膨隆。
趕緊叫消化內科，看看能不能胃鏡止血。老馬吩咐規培醫生。然後聯繫血庫，趕緊備血，準備輸紅細胞、血漿等，加緊抗休克治療。
老馬找到家屬，說患者明確是消化道出血，現在已經是失血性休克了，病情很重。但具體是哪個部位出血還不確定，得請消化內科會診，看看要不要做胃鏡，胃鏡下能看到胃和十二指腸，如果剛好看到有出血點，可以直接胃鏡下止血的。
做不做？老馬問，做不做胃鏡。
患者妻子和媳婦沒有猶豫，點頭說同意做，都做。看得出她們非常緊張，尤其是患者妻子，嘴唇都在發抖。老馬每找她一次，她就慌張一次。而且看起來病情越來越重了。
再仔細追問患者妻子，才說患者好幾年前有過胃穿孔，做過穿孔修補術。
這下實錘了。
既然患者有過胃潰瘍穿孔的病史，那麼今晚也完全有可能再次胃潰瘍大出血。此時此刻，胃鏡下止血似乎是首選。
消化內科醫生很快就到了，評估病情後，建議考慮胃鏡治療。
做，我們同意做，費用不是問題。患者妻子語音有些顫抖，但阻擋不了她拚命挽救愛人的力量。此時此刻，她把所有希望寄託給這幾個醫生了。
好像除了聽醫生處置以外，也沒什麼好辦法了。
消化內科醫生猶豫了一下，說要不把病人收入ICU，先氣管插管接呼吸機，保證了呼吸氧供再做胃鏡會保險很多，畢竟患者有消化道出血，保不準等下會有大嘔血，如果沒保護好呼吸，血液湧入氣道造成窒息，那就糟糕了。
消化內科醫生的擔憂是有道理的，不是沒有過這樣的教訓。
消化道大出血的患者，尤其是已經休克昏迷的患者，分分鐘會因為嘔血到呼吸道內造成窒息而死亡。而避免這個悲劇的關鍵在兩點：一個是儘快止血，另一個就是提前插上氣管插管，保證氣道通暢。這樣一來，患者再怎麼嘔血，都不會擔心窒息的問題了。
就這麼干。
聯繫了ICU，ICU醫生看過病人後，同意這個方案，迅速返回病房做充足準備。
於是老馬以最短的時間把患者轉運上了ICU。
ICU醫生再次跟家屬溝通病情，確認家屬是積極救治的，簽好字，然後開始幹活。
患者此時仍然是昏迷的。
血已經回來了，已經輸上了。
過床的時候患者又嘩啦啦解了幾百毫升暗紅色血便。患者已經大便失禁了。這些胃腸道出的血很快就通過肛門排了出來，因為量夠大時間很短，所以沒有代謝為黑色，而依然是暗紅色。
還一連嘔了幾口血，大口大口的血從嘴角流出來。沒辦法確切統計有多少，估計有3碗吧。
趕緊輸血、補液抗休克。
ICU醫生迅速給患者插了氣管插管，同時接上呼吸機。確保了患者不會窒息，不會缺氧。
消化內科醫生推著龐然大物般的胃鏡過來了。
一般情況下，胃鏡都不會床邊做的，實在是這個鏡子太大了，整套設備跟一個雙門電冰箱這麼大，推著它在院內走來走去實在不方便，而且如果稍微一顛簸，把個別零件給整出問題了，那就得不償失了。
但今晚不同，人命關天。
只好推著胃鏡到ICU床邊來。
適當麻醉後，消化內科醫生把胃鏡從患者口腔進入，通過食道，進入胃臟。一進入胃臟，幾個醫生就忍不住驚呼了出來，我勒個去。
血跡斑斑的胃臟，裡面都是血，還有一部分是凝血塊。
不用說，肯定是胃出血了。消化內科醫生說。
助手給沖洗乾淨胃粘膜後，顯示屏上終於看到了出血點。沒錯，就在胃體這裡，有一個看起來跟銅錢般大小的潰瘍灶，中間有一根小動脈在呼呼跳動著出血，就好像一個音樂噴泉一樣，血液直涌而出。
這個音樂，一點不美妙。
而這個出血的小動脈，就這麼赤裸裸地展現在大家面前。
消化內科醫生是個經驗很豐富的主任了，但見他氣定神閑，準備鉗夾小血管。只要夾住這根血管，立馬就能止血，患者就能轉危為安。
讓大家沒想到的是，這個潰瘍灶附近組織非常脆弱。
原來出血的絕對不僅僅是這根小血管，周圍一些組織也在冒血、滲血，甚至有噴血。
哀鴻遍野！
反覆嘗試了幾次後，無法滿意止血。消化內科醫生皺起了眉頭，罵了一句粗口。平時斯斯文文的主任，此時竟然破口大罵，讓人忍俊不禁，不由得提心弔膽。
一般情況下胃鏡下找到出血點，然後使出十八般武藝總有一款能止住血。但像今晚這樣的情況，患者胃潰瘍出血太過兇殘，消化內科醫生沒轍了。
患者血壓一度降低到了70/40mmHg。
又向血庫要了2u紅細胞，幾百毫升血漿，加快補液輸血，還用上了升壓葯。ICU醫生也是壓力大。
不行了，咱們請胃腸外科和介入科看看吧，看看到底是外科手術剖腹止血還是介入栓塞血管止血吧。消化內科醫生無奈給出建議。此時他全身已經濕透。一半是精神高度集中後汗水所致，另一半也跟緊張有些關係吧。
如果再不止住血，就這麼個出血法，不用多久患者就會失血過多而死亡。雖然也已經在快馬加鞭輸血補液，但輸血的速度比不上出血，而且大量輸血也會帶來新的問題，依然難逃厄運。
ICU醫生趕緊聯繫了胃腸外科和介入科醫生。就說有胃潰瘍大出血的患者，胃鏡下止血失敗，需要外科或者介入支持。重點是，患者還相對年輕，家屬非常積極配合。
外科醫生風風火火趕來了，半夜三更，實屬不易。評估了患者情況後，認為基礎疾病太多，血壓太低，上台手術風險太大，而且要做的話估計要做大部分胃切除術，切掉潰瘍灶，創傷太大，擔心患者承受不來，到時候死在台上就吃不了兜著走了。
外科醫生說話歷來都是那麼直來直去的，意思很明了，這個手術，先請介入科干預吧，如果介入科實在沒辦法了，家屬願意死馬當活馬醫，簽好字，咱就冒險干。
介入科也來了，充分評估後，說那就介入試試吧。
此時凌晨2點。
患者的兒子終於趕到了，他跟ICU醫生表明了態度，願意付出一切努力和代價，治療失敗也絕對不會怪醫生和醫院，請醫生竭盡全力。
幾個科室的醫生等的就是這句話。
那就簽了字推下介入科吧。ICU醫生說。
胃潰瘍出血，手術切掉潰瘍灶然後縫合出血的血管肯定能止住血，這點容易理解。為什麼介入科也能止血呢？
介入科當然能止血。
介入科是怎麼止血的呢？原理很簡單。醫生會在患者大腿動脈打個針，放一根導管進入動脈，導管一直進入到腹腔血管，這時候往導管裡面注入造影劑，然後拍攝X光，如果患者的血管沒有破裂、沒有出血，那麼造影劑會順著完好的血管走行一遍，X光下就能看到一個血管樹，很漂亮。但如果患者某一個血管破裂了、出血了，那麼造影劑來到這裡的時候造影劑也會隨著血液流向破口，這時候拍攝X光也就能看到造影劑散落在周圍，從而醫生推測是這裡的動脈破裂了。
只要找到破裂的血管，一切就好辦。醫生這時候會把一些很微小的彈簧圈（用來栓塞血管的），大概只有幾mm大小甚至更小，醫生準確判斷哪根血管破裂出血了，就會把這些彈簧圈送達這根血管的開頭處，從而堵住這個地方，起到止血的效果。
這就是介入止血的大致過程。
患者家屬聽完後，明白個七七八八了。介入科醫生同時把風險也一起告知了，凡是手術都有風險。比如栓塞的血管搞錯了，那就麻煩了，會導致別的器官缺血壞死了。或者是一直找不到出血的血管，那就介入手術白做了，都是有可能的。
患者送入介入科後，一邊輸血抗休克，一邊用呼吸機輔助通氣，一邊做介入止血治療。
凌晨時分，沒有人打瞌睡，大家的眼珠子都緊緊盯著屏幕，生怕錯漏了一個小小的細節。
介入一開始並不順利。
因為患者血壓太低了，加上可能剛剛胃鏡還是有些效果，胃潰瘍出血似乎有些止住的趨勢了。如果沒有活動性出血，介入科醫生就沒辦法準確找到破裂的出血口。這個道理很簡單。如果沒出血，造影劑就無法外滲，那就沒辦法判斷哪裡是破口。
這個就好像香港警匪片一樣，必須要有一個人先開槍，引出對方的狙擊手，暴露狙擊手的位置，才能幹掉狙擊手。如果對方的狙擊手耐性足夠，紋絲不動，愣是不吭聲，我們是一丁點辦法都沒有。
難處就在這裡，患者似乎已經止住血了，不再出血了，怎麼找破口呢？不出血不是更好么？嗯，不一定，現在不出血，不代表等下不出血，不代表天亮不再出血。
還是要找到病灶，幹掉他，才能安穩睡大覺。
就在這時，突破口出來了。看到了有一個地方在滲漏造影劑。
沒錯了，就是那裡出血。介入科醫生有些興奮，又比較淡定，很自若地說了一句。
胸有成竹。
瞄準對方狙擊手，扳機叩響。
完美。
置入栓塞劑後，重新造影，再也沒看到出血滲漏的地方了。這回總算可以回去補覺了。
病人回到ICU，觀察1天未再出血。
休克逐步糾正。血壓恢復正常。血容量也恢復正常。
意識逐漸恢復。
第3天順利脫離呼吸機，拔除氣管插管。轉去消化內科繼續治療。
醒來後追問病史，才知道患者事發前2天喝了不少白酒。估計是酒精的作用，導致胃潰瘍複發，出血，大腦缺血缺氧，昏迷、休克。
總算死裡逃生。
這要是夫妻感情不和，說不定第一回合就完了。這要是兒子不孝順，第二回合也扛不住了。
患者連過了三大回合，活著真好。
事後老馬說，下一回不能單純做頭顱CT，要全身掃一遍才行。
呵呵。
