被躁動患者抓傷算不算職業暴露？如何處理？
導讀
職業暴露天天念叨，真要到發生職業暴露的時候，醫護人員還會對如何應對處理陷入迷茫、慌亂、手足無措。
@lili
請問老師們，我們有同學在輪轉期間，被躁動患者抓傷了，這樣算不算是職業暴露？怎麼處理傷口，怎樣預防傳染病？
這種情況，我外出學習的時候進修醫院算，但我們醫院說不算。究竟哪個對？
我們先來看職業暴露的定義。職業暴露是指由於職業關係而暴露在危險因素中, 從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。醫務人員職業暴露, 是指醫務人員在從事診療、護理等活動中接觸有毒、有害物質或傳染性病原體, 或被用於病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染，從而損害健康甚至危及生命。
因此，上述話題中，因為在臨床護理工作中，被患者抓傷而造成的感染性疾病的暴露，嚴格意義上來說，也屬於職業暴露。因為被抓傷的護士是在工作中，且被病人抓傷的，這個病人身上也許有未知的血液性傳播疾病，護士有被感染的風險，需要走職業暴露的評估、監測程序，來保障當事護士的安全和健康。這一點，需要各級醫院管理者引起足夠的重視，展現對臨床一線醫護人員的關愛與負責。
由於職業的特殊性, 醫務人員在工作過程中被感染的可能性很大。
經皮損傷(針刺、利器損傷)、經黏膜(眼、口、鼻)、經不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)、長時間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≥5分鐘)。其中造成醫務人員職業暴露的主要途徑是醫務人員被患者血液污染的銳器刺傷或針刺傷。其中血源性病原體感染，常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等，對醫務人員的健康構成極為嚴重的威脅。
1、立即進行傷口處理（詳見後面）。
2、立即上報。報告護士長、感控辦。
3、評估。對患者進行血液性疾病檢測，以確定暴露者的預防性措施。
4、預防性用藥。根據查出的檢測結果進行，如無血液性疾病更好，只需進行局部處理和追蹤監測即可。
5、監測。追蹤監測半年。
6、心理疏導。這一點很重要。每一個發生職業暴露的醫護人員都將經歷一段終身難忘的心理歷程。
發生職業暴露後處理程序，都是一樣的，萬變不離其宗：
發生職業暴露後→處理傷口→報告醫院感染科→採樣、評估、登記→預防性用藥→報告給疾控中心→隨訪、登記、監測。
在臨床工作中一旦出現上述話題中的抓傷等職業暴露時，應當穩定情緒，及時使用最合理的同時也是最專業的方法進行應對。
具體做法：
1、發生職業暴露後，儘快落實緊急處理措施，並在30分鐘內向護士長報告，護士長在2小時內上報預防保健科，儘快對患者進行相關檢查，確定暴露源。如暴露源為HIV陽性或疑似病人，應當在暴露發生後1小時內上報。
2、向上級部門報告的內容，包括損傷時間、地點、被何物損傷、傷口多大多深、現場處理措施、醫療處理措施、處理記錄、用藥記錄。
3、進行職業暴露後登記，要求當事人立即向科室主任和護士長報告，並填寫職業暴露登記表，一式三份（所在科室、院感科、醫務科或護理部）。
4、檢驗科接到相應項目檢驗單後進行急查，迅速報告檢驗結果，並注意保存樣本和資料。
常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等，局部處理與消毒方法是一樣的。
發現暴露後，不要驚慌，應該立即從傷口近心端向遠心端輕輕擠壓，盡量擠出血液，同時用流動清水沖洗傷口，並用0.5%碘伏消毒傷口，然後用防水敷料包紮。如果是黏膜暴露，就用大量生理鹽水對局部進行反覆沖洗。
下面，就臨床常見的幾種血源性傳播疾病的職業暴露應對處理進行分述。
一、乙肝職業暴露處理
1、抽血檢查乙肝的相關檢查：HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3 個月和6 個月內複查。
2、特殊處理
（1）已知暴露者HbsAg陽性或抗HBs陽性，則可不予特殊處理，如抗HBs滴度低(＜10 IU／ml)，需加強乙肝疫苗1次(5ug)。
（2）已知暴露者HbsAg和抗HBs均陰性，儘快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接種期間按第0-1-6月執行，並分別在暴露後即刻、4周、8周、12周檢測乙肝兩對半，發現異常情況儘快報告預防保健科。
（3）不明確暴露者HbsAg陽性或抗HBs是否陽性，立即抽血檢驗核心HbsAg和抗原HBs，並儘快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，並根據檢驗結果參照上述原則進行下一步處理。
二、丙肝職業暴露
抽血檢查及處理
(1) 如明確暴露源（患者）為HCV感染者（抗-HCV陽性、HCV-RNA陽性），建議暴露後醫務人員立即進行抗-HCV檢測，留取抗-HCV本底資料；
(2) 若此時醫務人員抗-HCV陽性者應進一步檢測HCV-RNA，HCV-RNA陽性者建議進行干擾素 利巴韋林的標準抗病毒治療；
(3) 若此時醫務人員抗-HCV陰性，者於暴露後12周再次檢測抗-HCV，抗-HCV陽性者進一步檢測HCV-RNA，HCV-RNA陽性者建議進行干擾素抗病毒治療；HCV RNA陰性者於暴露後24周監測抗-HCV和ALT，並進行跟蹤管理。
三、梅毒職業暴露
抽血檢查及處理
(1) 若暴露源（患者）RPR（或VDRL）呈現陽性，應加做TPHA確認，若仍為陽性，被扎針者應儘早接受青黴素藥物治療，愈早治療，感染梅毒的機率愈低。推薦長效青黴素240萬單位，每周一次，每側臀部注射120萬單位/次，連續注射兩周。對青黴素過敏者可選用紅霉素等。停葯後1個月、3個月進行梅毒抗體檢測。
(2) 若患者TPHA為陰性，被扎針者仍須定期追蹤。
四、HIV職業暴露
暴露後的處理
1、院感科和檢驗科對暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。
2、實施預防性用藥。
（1）用藥時間 預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業暴露後儘早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；超過24小時的，也應當實施預防性用藥。
（2）用藥原則
a、發生一級暴露且暴露源病毒載量水平為輕度時，可以不使用預防性用藥；發生一級暴露但暴露源病毒載量水平為重度或者發生二級暴露但暴露源病毒載量水平為輕度時，使用基本用藥程序。
b、發生二級暴露且暴露源病毒載量水平為重度，發生三級暴露且暴露源病毒載量水平為輕度或重度時，使用強化用藥程序。
c、暴露源病毒載量水平不明時，可使用基本用藥程序。
（3）用藥方案
預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。
基本用藥程序：兩種逆轉錄酶抑製劑，使用常規治療劑量，連續服用28天。如雙汰芝(AZT與3TC聯合製劑)300mg/次，每日2次，連續服用28天或參考抗病毒治療指導方案。強化用藥程序：強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑製劑，如佳息患或利托那韋，均使用常規治療劑量，連續服用28天。及時檢測暴露者應分別在暴露後即刻、6周、12周、6個月、12個月對HIV抗體進行檢測，並對服用藥物的毒性進行監控和處理，發現異常情況儘快報告預防保健科。暴露者應如實填寫「艾滋病職業暴露人員個案登記表」，完成後資料交預防保健科存稿。
