壞膽固醇應該在0.8 mmol/L以下？
降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）是當前最為有效抑制動脈粥樣硬化斑塊進展的手段，不過LDL-C可以降到多低，獲益的下限又是多少？
近日，北京大學人民醫院胡大一、同仁醫院史旭波等通過梳理40年來關鍵科學證據推測，降低LDL-C獲益的下限可能在10~30 mg/dl（0.3~0.8 mmol/L）。
一個人出生後的LDL－C水平約40 mg/dl(1.0 mmol/L)，到青少年時LDL-C水平開始明顯升高，成年後可增加到剛出生時的2~4倍水平。
人工餵養的哺乳動物，其LDL-C水平也顯著高於野生哺乳動物。
而未接受現代生活方式的俾格米人其LDL-C為50~80 mg/dl（1.3~2.0 mmol/L），即使到了老年，動脈粥樣硬化疾病也很極其少見。
作者指出，這提示現代飲食結構等的改變，顯著提高了現代人類的LDL-C水平。這也提示，現代人群LDL-C水平在100~130 mg/dl（2.6~3.4 mmol/L）的平均值也非生理值。
他們就此間接推測，人類血LDL－C正常生理值可能在50~70 mg/dl（1.3~1.8 mmol/L）左右甚至更低。
多高的LDL-C水平即能維持機體生理功能？
作者回顧了FOURIER研究的亞組分析。
這項分析將受試人群按照治療後LDL－C水平分成了五組：
結果顯示，與LDL－C≥100 mg/dl（≥2.6 mmol/L）參照組相比，
這提示LDL-C維持機體或細胞正常生理功能所需要的濃度遠遠低於50~70 mg/dl（1.3~1.8 mmol/L）。
作者又從細胞水平進行了回顧分析。
膽固醇為機體所必須，通常需要組織細胞通過LDL受體攝取LDL顆粒來獲得。生理情況下，LDL顆粒依照濃度梯度的勢能驅動，從血液中彌散到外周組織液中，而細胞則從組織液中來攝取LDL顆粒。
早年一項應用放射性碘元素標記LDL的研究顯示，當組織液中LDL－C濃度達到2.5 mg/dl（0.06 mmol/L）時，LDL受體即飽和，即使再增加LDL-C濃度，LDL的攝取不再增加。
也就是說，組織液中LDC-C濃度達到2.5 mg/dl（0.06 mmol/L）時即可滿足組織細胞攝取膽固醇的需求。組織液中LDL顆粒是從血液中彌散過來的，血液中LDL-C濃度一般是組織液的5~10倍。
作者據此推測，維持人類機體或細胞正常生理功能血液LDL-C的最低值可能為12.5~25 mg/dl（0.3~0.6 mmol/L）。
作者又從LDL-C產生的生理學角度進行了分析指出，某種意義上，LDL顆粒是極低密度脂蛋白（VLDL）的終末代謝產物。即LDL-C的生理濃度不是由LDL的生理需求量決定的，而是由VlDL的生理需求量所決定的。
作者表示，從目前研究結果推測，LDL-C的正常生理範圍在50~70 mg/dl（1.3~1.8 mmol/L），而LDL-C的生理需求值顯現在10~30 mg/dl（0.3~0.8 mmol/L）左右。
而降低LDL-C的藥物，後浪直趕前浪，一系列他汀前時代、後時代的研究顯示，LDL-C可以降得越來越低，尤其是前蛋白轉化酶枯草桿菌素k9(PCSK9)抑製劑的登場，更為閃亮，FOURIER研究首次將降LDL-C獲益下限探索至30 mg/dl（0.8 mmol/L）。
隨著證據不斷積累，相關指南所推薦的ASCVD極高危患者LDL-C目標值亦趨於降低。2019年歐洲心臟病協會（ESC）發布了新的血脂管理指南，明確提出對於急性冠脈綜合征（ACS）等極高危人群推薦LDL-C目標值為＜55 mg/dl（1.4 mmol/L）。
未來指南推薦會到10~30 mg/dl（0.3~0.8 mmol/L）嗎？
來源： 史旭波, 孫赫, 胡大一. 有關調脂治療低密度脂蛋白膽固醇目標值下限的探討. 中華內科雜誌,2020,59 (8): 583-587.
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