醫保個人賬戶資金大縮水...新醫改會對你產生哪些影響？
來源：丁香園
8 月 26 日，國家醫保局發布《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》，徵求意見截止日期為 9 月 6 日。
本次醫保改革中，最受矚目也是最有爭議性的內容，是職工醫保里個人賬戶資金將縮水一半左右。
根據徵求意見稿，今後用人單位代繳的醫保費，不再按照比例劃入參保人員個人賬戶，而是全部進入統籌賬戶。此外，門診醫療費用被納入基本醫療保險統籌基金支付範圍。
醫保個人賬戶比例降低是怎麼回事？門診納入醫保的目的是什麼？這次醫保制度大改革，可能對每個人產生什麼影響？
統籌賬戶個人賬戶，就像左右口袋
首先，我想很多人都還不太了解所謂『個人賬戶』和『統籌賬戶』之間的關係。
在我國，基本醫保主要分為職工醫保和居民醫保兩大類。
居民醫保參保人主要是沒有固定就業的城鄉居民、農民、老年人與兒童，按照定額每年固定繳費。
居民醫保每年都由財政資金按照參保人的『人頭數』注資補充，建檔立卡貧困戶可以免繳費參保，帶有一定社會福利性質。
因此，居民醫保的『個人賬戶』是虛擬戶，沒有個人可支配的資金。
職工醫保則是根據參保職工的收入，按照比例由用人單位和參保職工分別繳費。
用人單位繳納的醫保費，按照比例納入『統籌賬戶』和『個人賬戶』，而職工個人繳納的醫保費，全部納入『個人賬戶』。
事實上，不管職工繳納的醫保費是放在『個人賬戶』還是放在『統籌賬戶』，這些錢都被納入龐大的醫保基金資金池，由國家社保基金理事會管理、運營。
不管是『個人賬戶』還是『統籌賬戶』，裡邊的資金都是大家的錢，只不過是有一部分放在左邊口袋，有一部分放在右邊口袋。
統籌賬戶里的資金根據病人治療需要按照醫保政策撥付，是大家就醫時的『報銷款』。
個人賬戶里的錢，則有些像銀行存款，平常在醫保基金的資金池裡滾動，當參保人自身有需要的時候，可以用來支付自費部分的醫藥費用。
個人賬戶：大媽刷醫保買雞蛋重災區
大家最關心的問題：國家醫保改革為什麼要拿個人賬戶動手？
下面這些現象，各位醫生肯定都不陌生。
醫院周邊的街道上，總有『醫保卡套現』的小廣告；大家在斤斤計較算計醫保限額的同時，藥店櫃檯上卻總是周期性地擺出一些藥品以外的商品，大媽刷醫保卡買雞蛋的故事往往在此發生；至於掛床住院、冒用醫保卡等行為就更不必說了。
很簡單，這些都是可以用醫保卡的『個人賬戶』支付的。個人賬戶占醫保基金的比例雖然較低，卻是套騙醫保的重災區。
圖蟲創意
不久之前，我就聽聞某所大型醫院，被一位特別有責任心的醫保局處級領導暗訪了一星期，醫院上下都傳說著這位領導的趣聞。
『昨晚他來我們病區了，檢查冒用醫保卡，挨個床位查病人的身份證。他拿著某個病人的身份證端詳了好一陣子，問怎麼不像本人？病人說他得癌症四年了，好多熟人都認不出他了，說得差點哭出來。』
『別提了，我們病區從成立就沒有過掛床病人，結果昨天有個病人晚上沒請假走親戚去了，讓那個暗訪的處長查到了。我們趕緊打電話把病人叫回來，帶組醫生差點沒開車去接他，病人回來之後讓那處長審了好一陣子。』
『這位同志的警惕性太高了。他早上交班之前查到我們病區，我們護士早就聽說他的事迹，隨口客套了一句您終於來了。他瞪著眼睛問護士，是誰給她通風報信。護士長聽見趕緊從更衣室跑出來打圓場，說這是值大夜等著交班的護士，值夜班值的腦子昏掉了。』
很可惜，由於技術原因，目前醫保監管主要靠著這樣有責任心的同志採取人肉盯防手段。這就導致了監管嚴格的永遠是少數幾家目標比較顯眼的大醫院。
一方面是大醫院使用『救命錢』受到種種約束，另一方面是中小機構套騙醫保缺少技術監管，這一矛盾有待解決。
由於套騙個人賬戶的行為點多面廣，監管又存在客觀難度，於是本次改革索性限制了個人賬戶的資金來源，希望醫保參保人能夠珍惜使用。
需要強調的是，這次『個人賬戶』的改革並非完全不近人情。
本次改革的一大亮點，就是允許家屬成員使用彼此的『個人賬戶』的現金用來支付醫藥費用。
要知道在此前，這類行為一旦遭查處，將面臨涉案金額 2~5 倍的罰款，而這次改革確實是順應了中國人一貫家庭觀念的做法。
門診進醫保後，部分醫院要認真考慮前途了
通過將基本醫保『個人賬戶』改革為『統籌賬戶』，可以讓統籌賬戶增加一年約兩千億的收入。
在本次改革中，這筆資金將被直接用於新報銷項目開展——門診費用報銷。
本次改革提出增強門診共濟保障功能。通過建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。
普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從 50% 起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
此前，多數醫保參保人在門診就醫時，唯一能夠使用醫保卡的用途就是利用『個人賬戶』自費支付門診費。
除非病人長期慢性病、重大疾病，通過嚴格的程序開通門診慢病定點，才可以享受門診報銷。能夠成功辦理門診報銷的病人，要麼是嚴重慢性病合併多種併發症，要麼是惡性腫瘤這類惡性疾病。
顯然，此前門診費用無法醫保報銷的做法存在著不科學、不合理的地方。
首先，導致很多居民因為門診就醫不能報銷而忽視健康，直到小病拖成大病。
其次，一些醫療機構為了擴大營收，採取『住院可以報銷』的話術，慫恿病人住院『小病大治』，既浪費了醫療資源，又浪費了醫保資金。
隨著門診醫療費用納入醫保，靠『掛床』和寬泛的住院指征謀發展的醫院和醫生，需要認真考慮前途了。
至於平日門可羅雀的基層醫療機構，則應該抓住這個難得的機會趁機逆襲。
舉個栗子，深圳羅湖區的 DRGs 改革引入了『醫共體』和『總額管理、餘額自用』理念。羅湖區內各級醫院結成『醫共體』，全區醫保基金劃撥給醫共體。
醫院的盈利模式，從『給居民多看病』變為『讓居民少得病』，因為醫保基金有了結餘，醫共體可以按比例留用。
於是，區域內的龍頭醫院指導基層醫院提升技術水平，基層醫療機構努力做好居民的疾病預防和慢性病管理，力爭讓居民少得病、少得大病 。
門診費用納入醫保，醫保側重高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病；『羅湖經驗』可能在未來推廣，這也為基層醫療機構投入慢性病管理提供了物質激勵。
本輪醫保改革，或許可以倒逼一些基層醫療機構苦練『內功』，促進醫療價值重新回歸技術。
中高收入群體：儘早完善商保是明智之舉
當然，本輪改革觸動了部分人的利益。
有的人前幾天剛剛轉發了『救命葯何時納入醫保』，轉過臉又埋怨改革動了他的小錢包。這種既要求醫保擴大投入，又不想為之承擔義務的行為，大家可以一笑而過。
事實上，本次在改革中真正出現利益受損的，是中高收入職工群體。
有的高收入職工，醫保『個人賬戶』里有幾萬元、十幾萬元。本來這筆錢都是用於支付自己的醫藥費，百年後可以讓親人繼承。現在，這筆錢的來源減少了，換誰都覺得不太舒服。
雖然中高收入群體往往憑藉社會地位和社會關係，擁有更好的醫療條件，他們從公立醫療服務和基本醫保當中受益更多，但是我們也應該重視醫改對這一群體的影響。
對於這部分參保人，建議及時調整投保方案，購買商業補充醫療保險是明智之舉。
社會醫療保險和公立醫療服務，今後都將日益體現『公益性』，突出『基本醫療服務』。想要保證自身和家庭個性化、多種需求層次的醫療服務，應儘早完善商業保險參保。
