進展｜房顫患者心電圖出現T波倒置，會影響患者預後嗎？
房顫（AF）是老齡化社會常見的心律失常。可導致心力衰竭、缺血性卒中和全因死亡等不良事件風險升高。
已有研究發現，竇性心律患者心電圖出現T波倒置、左室肥厚（LVH）和ST段壓低等表現可提示遠期心臟事件風險增高。在房顫患者中，同樣可觀察到T波倒置現象，但鮮有研究探討T波倒置與房顫患者預後的關聯。
近期，Heart雜誌發表了Tetsuma等人針對Fushimi AF研究的事後分析，探討房顫患者T波倒置的預後意義，以及倒置T波在房顫患者中的臨床價值是否因倒置T波的分布、合併心臟疾病的不同而不同。
研究方法
Fushimi AF登記研究從2011年3月開始，納入了81家機構中通過12導聯心電圖或Holter檢測到房顫的患者共計2709例。
研究主要終點為心源性死亡、心肌梗死、心衰住院的複合終點。次要終點為全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、心衰住院事件。倒置T波包括明確倒置的T波（T波幅值
研究結果
納入研究的2709例患者平均年齡為74.0±10.8歲，女性佔比40.4%。持續性房顫和高血壓的患病率分別為61.0%和61.7%。靜息心率為94.7±27.0 bpm。室內傳導阻滯、ST段壓低和T波倒置的患病率分別為15.8%、24.7%和41.4%。
相比無T波倒置的患者，T波倒置的患者年齡更大（75.2±0.3 vs 73.2±0.3歲）。
除高血壓外，基線狀態下大多數合併症在T波倒置患者中患病率明顯增高
。此外，
除心率≥110次/分和J波外，
大多數ECG異常表現在T波倒置者中更為多見
。
在平均5年的隨訪期間，納入患者1年內主要終點事件累積發生率為5.7%，3年內為13.4%，5年內為19.3%，8年內為27.4%。T波倒置患者主要終點事件發生率更高。次要終點事件方面，心源性死亡、心衰住院事件在T波倒置患者中發生率更高，但兩組間心肌梗死發生率無差異。
亞組分析結果顯示：
在既存心衰、冠心病、左室肥厚或室內傳導阻滯的患者中，T波倒置並未帶來遠期風險的顯著增加。
但多因素校正的Cox回歸分析表明：
在校正基線臨床特徵和基線心電圖的其他異常表現後，T波倒置可以與心源性死亡、心肌梗死、心衰所致住院的複合終點事件風險顯著增加相關
（HR: 1.23, 95%CI: 1.02 -1.49）。
424例患者（15.7%）在前壁導聯檢測到T波倒置，537例患者(19.8%)在下壁導聯、721例患者(26.6%)在外側導聯檢測到T波倒置。在T波倒置分布區域不同的患者中，未發現終點事件發生率存在顯著差異。
討論
本研究發現：
存在T波倒置患者的整體預後較差，但是在有心衰、冠心病、左室肥厚、室內差異性傳導的患者中，T波倒置對終點事件的影響並不明顯。
心電圖特徵性改變對於患者預後的評估具有重要價值：房顫患者的心電圖ST段壓低提示可能存在冠心病；房顫伴急性心肌梗死患者入院時心率高於95次/分，或可將死亡率提高5倍以上。還有研究提示心率大於 80次/分與全因死亡和再入院風險增加相關。
T波是繼QRS波群後的一個波幅較低而波寬較長的電波,反映心室興奮後再極化過程，復極化過程較除極緩慢，且容易受到多種因素影響。房顫患者的T波倒置反映可能存在潛在的心臟負荷，雖然可能不會立即出現明顯的心臟病變，但隨時有可能表現為突發事件，導致後續的心臟事件。考慮到存在心衰或者冠心病的既往史會對患者預後產生干擾，相關敏感性分析中排除了既往合併心衰或冠心病的患者，仍然發現T波倒置是後續心臟事件的顯著相關的危險因素。
亞組分析結果顯示：對於既往有相關心臟病史的患者，T波倒置與遠期預後的關係不明確。可能是由於無論是否存在T波倒置，這部分患者的複合終點事件發生率均較高。這也提示臨床醫生：T波倒置可以作為普通房顫患者的不良預後的快速篩查工具，但是否可以應用於已知既往有其他心臟病史的房顫患者的風險分層，還需要進一步驗證。
此外，在正常人群中，某些導聯（如V1、V2、V3和aVR）有時也會出現T波倒置，不一定有臨床意義，相比之下，如果是V5、V6導聯出現T波倒置，臨床意義更大。因此，竇性心律下，出現T波倒置時，需要關注倒置T波出現的部位（ECG對應的導聯）；然而Heart雜誌發表的這項研究發現，不同部位分布（ECG對應的導聯）的T波倒置的房顫患者之間，其後續心臟事件的風險水平沒有顯著差異。也就是說，在竇性心律時可出現生理性倒置T波的部位（ECG對應的導聯，如V1、V2、V3和aVR），房顫患者在該部位出現倒置T波，臨床中也不應忽視。
總而言之，
在無法獲得完整病史的情況下，房顫患者的倒置T波有助於臨床醫生快速篩查預後不佳的患者，即便這些患者沒有明確診斷的既往心臟病史，也需要密切觀察這部分存在T波倒置房顫患者，不應忽視其潛在心臟風險。
來源：
Association of inverted T wave during atrial fibrillation rhythm with subsequent cardiac events. Heart; Epub. doi:10.1136/heartjnl-2021-319199.
作者：李玉昆 北京安貞醫院
