內鏡下經胼胝體及枕下入路圖譜
鎖孔手術非常重要的一個方面是手術計劃，儘管和大開顱手術相比，鎖孔手術的操作技術要求簡單些，但至少在初期階段，比大開顱手術更為複雜。為此，我們主要選擇那些簡單的入路來練習鎖孔手術，並強調使用內鏡來觀察這些區域。本文分享神外鎖孔專欄第五期：內鏡下經胼胝體及枕下入路精彩圖譜，感謝大家閱讀。本文選自原著：《Principles and Practice of Keyhole Brain Surgery》；版權歸Thieme出版社。
編譯：宋同均
內鏡下經胼胝體入路
圖1：a,b 鞍上顱咽管瘤顯微切除後, 內鏡通過右側開顱的骨窗，於大腦半球之間經胼胝體進入腦室，所見如圖。1、左側胼緣動脈；2、左側扣帶回；3、左側胼周動脈；4、胼胝體體部；5、右側胼周動脈；6、右側扣帶回；7、右側胼緣動脈；8 右側額上回；FM=室間孔；RLV=右側腦室。
圖2：a,b 從打開的胼胝體體部所見到的右側側腦室前角。1、透明隔靜脈；2,透明隔；3、尾狀核頭部；4、穹窿柱；5、室間孔；gCC=胼胝體膝部；rCC=胼胝體嘴部。
圖3：a,b 經右側室間孔可以看到對側的室間孔。由於顱咽管瘤突入第三腦室，第三腦室底缺如。1、透明隔；2、穹窿柱；3、電凝的脈絡叢；4、丘腦紋狀體靜脈；5、左側室間孔。
圖4：a,b 內鏡經室間孔，透過第三腦室可看到橋前池。內鏡引導下切除切除看到的殘餘腫瘤。1、腫瘤；2,右側後交通動脈；3,右側大腦後動脈(P1)；4,基底動脈；5、左側大腦後動脈(P1)；6、左側小腦上動脈；7、左側動眼神經；C=斜坡；DCP=後床突；DS=鞍背；Te=小腦幕緣。
圖5：a,b 內鏡旋轉90度，就會看到乳頭體。1,乳頭體；2,右側大腦後動脈；3,基底動脈；4、左側大腦後動脈；5 左側小腦上動脈；6 左側動眼神經；C=斜坡；DCP=後床突；DS=鞍背；P=腦橋；Te=小腦幕緣。
圖6：a,b 鞍背上方，如圖可看到視交叉。1、左側動眼神經；2、視交叉；C=斜坡；DCP=後床突；DS=鞍背。
圖7：a,b 從更內側的路線進入側腦室，可看到組成側腦室前角的各種結構。1、透明隔；2、尾狀核；3、丘腦；4、丘紋靜脈；gCC=胼胝體膝部；rCC=胼胝體嘴部。
圖8：a,b 用30度內鏡尖端朝前看，內鏡已過第三腦室，看到了橋前池內的三叉神經。1、小腦上動脈；2,基底動脈；3、三叉神經；C=斜坡；P=腦橋。
內鏡下經枕下入路
圖1：a,b 圖片中看到中腦導水管末端，也可清晰看到四腦室底的正中溝、外側的界溝和二者之間的內側隆起。1、內側隆起；2,中間溝；3、大腦導水管末端；4、界溝；5、上髓帆。
圖2：a,b 往外側，可見到外側隱窩(LR)的脈絡叢。1、脈絡叢；4vF=第四腦室底。
圖3：a,b 第四腦室往下看，即將進到枕骨大孔前所能看到延髓背側表面的靜脈叢。1、副神經脊髓根；2,右側椎動脈；MO，延髓。
圖4：a,b 將內鏡對準右側小腦延髓裂。可以看到沿裂走行的小腦後下動脈。四腦室底的下部結束在閂（O）的位置，這個區域包含迷走神經和舌下神經三角。1、副神經脊髓根；2、小腦後下動脈；CT=小腦扁桃體；MO=延髓。
圖5 a、b：a,b 朝枕骨大孔方向所見,：椎動脈與脊髓後動脈伴行穿過硬腦膜。1,脊髓後動脈；2、椎動脈；3、C1神經。
圖6：a,b 下面的圖片均來自一個四腦室室管膜瘤患者。圖示腫瘤在外側隱窩(*)上並鄰近中腦導水管( )。進一步往下可以看到第二個病變。1、第四腦室；圖像上未見溝。
圖7：a,b 病變切除後看到的第四腦室菱形的底，白線段標示的是正中溝。1、第四腦室底；2、正中溝；「*」=外側隱窩；「 」=中腦導水管。
圖8：第四腦室正中孔（Magendie孔）被病變拉伸和擴大，在此孔的後方內鏡下可以看到頸延交界和周圍的腦池。1、右側C1神經；2、左側椎動脈；3、左側C1神經；4、左側副神經脊髓根；5左側C2神經；MO=延髓；SC=脊髓。右圖椎動脈處應加標「2」，原著中遺漏。
圖9：a,b 可以看到第四腦室尾端的閂。1、閂；2、正中溝；MO=延髓。
