拍、擠、穿、注、切！盤點「腱鞘囊腫」的花式治療
腱鞘囊腫(ganglion cyst) 是關節或腱鞘周圍發生的囊性腫物，可為單房性，也可能為多房，囊內含有無色透明或微白色、淡黃色的濃稠膠凍狀物體，或稠厚黏液。本病好發於腕背側、掌側及橈側、手掌部、內踝，身體其他部位的關節囊、腱鞘上也可發病。女性多於男性。
該病初期多無癥狀，質軟，觸及有輕微波動感，也有的堅硬如橡皮樣質感，表面光滑飽滿，與皮膚無粘連;少數稍疼痛，按之酸脹疼痛或自覺無力。腱鞘囊腫如果生長在骨內稱為骨內腱鞘囊腫。
1、診斷
1.一般癥狀
腱鞘囊腫可發生於任何年齡，多見於青年和中年，女性多於男性。囊腫生長緩慢，圓形，直徑一般不超過2厘米。也有突然發現者。少數可自行消退，也可再長出。部分病例除局部腫物外，無自覺不適，有時有輕度壓痛。多數病例有局部酸脹或不適，影響活動。
2.局部癥狀
檢查時可摸到一外形光滑、邊界清楚的圓形腫塊，表面皮膚可推動，無粘連。囊腫多數張力較大，腫塊堅韌，少數柔軟，但都有囊性感。囊腫的根基固定，幾乎沒有活動。B超檢查可幫助確定腫塊的性質。
（1）手腕部腱鞘囊腫：多發生於腕背側，少數在掌側。最好發的部位是指總伸肌腱橈側的腕關節背側關節囊處，其次是橈側腕屈肌腱和拇長展肌腱之間。腕管內的屈指肌腱鞘亦可發生囊腫，壓迫正中神經，誘發腕管綜合征。少數腱鞘囊腫可發生在掌指關節以遠的手指屈肌腱鞘上，米粒大小，硬如軟骨。
（2）足踝部腱鞘囊腫：以足背腱鞘囊腫較多見，多起源於足背動脈外側的趾長伸肌腱腱鞘。跗管內的腱鞘囊腫可壓迫脛神經，是跗管綜合征的原因之一。
3.檢查
檢查時可觸及外形光滑、張力較大的包塊，有輕度壓痛，有囊樣感或波動感;張力大時，包塊較堅硬。囊腫部位高出皮面的腫塊隆起，呈圓形或橢圓形，大小不等，可稍移動。針穿刺可證明其囊性，可與實質性腫物鑒別。
X線：鄰近關節面、骨端一側；囊狀骨質破壞，邊界清；無骨膜反應及軟組織快，有硬化邊；骨性關節面完整，關節間隙正常，無退變
超聲：一般表現為皮下層、與肌腱或關節關係密切的類圓形或不規則無回聲結節，可單房，也可分隔，邊界清楚，後壁回聲增強，較大囊腫囊壁上可探及血流信號。
MRI：病灶位於關節軟骨下，呈囊性，境界清晰，與關節相通；長T1長T2水樣信號；長T1短T2纖維組織信號、氣體信號；STIR中異常信號均未被抑制
手腕部的腱鞘囊腫主要與下列疾病相鑒別
1.腱鞘巨細胞瘤：腱鞘巨細胞瘤是一種質韌、固定的腫塊，通常發生在手部屈肌肌腱表面。是一種不透光的固定、增大腫塊。
2.脂肪瘤：手和腕部脂肪瘤可能表現為生長緩慢、可移動的無痛軟結節，脂肪瘤不透光。
3.感染性腱鞘炎：感染性腱鞘炎可發生於任何關節，但最常發生於手和腕部。寬而不規則硬化邊伴骨膜反應，內為液化壞死。特徵為瀰漫性腫脹以及縱向沿著肌腱走行的壓痛，活動手指一般會誘發疼痛，一般有刺傷或咬傷。
4.類風濕結節：類風濕結節為質韌、非觸痛性的肉色皮下病變，見於大約20%的類風濕性關節炎患者。類風濕結節可能固定或可移動，出現在手或腕部時通常位於伸肌表面。
5.痛風石：在痛風患者中，尿酸沉積物可引起質地堅硬的皮下結節。其通常起自關節邊緣，接近皮膚表面的痛風石可能呈黃色，皮膚表面有紅斑。雖然痛風石可發生於任何位置，但在手和腕部可觀察到。
6.骨關節病性假囊腫：中老年，持重關節，關節間隙狹窄，關節退變。
2、治療
腫塊較小、無癥狀，不影響局部功能的，可不必處理；50% 以上的患者可能出現腱鞘囊腫自發消退，不需干預。對於囊腫較大、脹痛明顯、影響局部功能的，可採用以下方法治療：
非手術療法
1.擊碎法
適用於手腕部較小的腱鞘囊腫。令病人將手平放在桌上，手心朝下，腕下墊軟的織物，使囊腫露在最高點，然後用一本厚重的硬皮書猛擊曩腫，使囊壁破裂，破裂的囊壁和囊液會自行吸收，因此有了「用一本聖經痛擊它(bashing it with a bible)」這句話，這是門診常用方法之一，但是有時候會引起患者劇烈的疼痛。
2.擠破法
用雙手握住病人的手腕，雙拇指項壓住囊腫，突然用力擠壓，使囊腫破裂。此法較擊碎法成功率略高些，但需有較大的指力，且能瞬間用力，才能夠擠破，且僅適用於手腕及踝關節周圍的腱鞘囊腫。「擠爆」是一般選用的隨治隨走的治療方式，一般個體小，發病次數少，無關節上的活動障礙，可選用這種方式。
3.穿刺抽吸法
取5~6號針頭或針灸用的銀針，從囊腫頂部刺入囊內後，將針放成斜角，向囊腫四周隨意穿透幾個洞，以穿破囊壁且避開周圍重要的血管、神經為原則。當穿透幾個方向後出針，以消毒棉球蓋在針眼上，用拇指按壓囊腫，將液體擠出。然後加壓按揉，局部加壓包紮3-5天，囑咐病人，在四五天內，每天都要數次壓按揉擠，直至正常。
4.注射法
局部消毒後用20毫升注射器、9號針頭穿刺，盡量抽盡囊液，然後視囊腫大小注入四環素0.25~0. 5克（以生理鹽水2~6毫升溶解）。囊內注射四環素後，能引起裳腫內粘膜充血、水腫、纖維蛋白滲出，導致囊內化學性炎性反應，使囊腫腔逐漸粘連以至閉合，從而達到治癒目的。另外，還可以注入氫化可的松、碘酊、酒精等藥物。
注意：非手術療法的缺點是容易複發，並且反覆針刺抽吸容易造成周圍組織粘連，導致手術切除時囊腫周圍解剖結構紊亂不清。對於接受初始保守治療後癥狀持續存在或複發的患者，建議進行手術治療。行手術切除腱鞘囊腫時，需同時切除囊腫及其柄，如果與關節相通的，需要結紮蒂部。手治療術後約10% 會複發。
手術治療
1.開放手術
①麻醉成功後，常規皮膚消毒，鋪無菌巾，上止血帶。
②以腫物為中心切開皮膚，切口可稍大，注意分離保護皮下神經組織。切開皮下筋膜和腕背韌帶，解剖分離顯露囊腫壁頂部，牽拉提起，用止血鉗仔細剝離至囊腫根部。有的囊腫蒂部穿經肌腱與肌腱之間，手術中應小心地牽開肌腱，充分顯露其蒂部。剝離過程中，囊壁一旦破裂，可用止血鉗夾住破裂部位，以保持囊腫的充盈狀態，這樣比較容易分辨和剝離。如果破口太大，可將內容物擦乾淨，從腫物內壁探查其蒂部，再在其囊外分離至蒂部。手術完整切除囊腫及其蒂部，對於蒂部的處理有兩種方法，其一是嚴密縫合蒂部，其二是擴大切除蒂部並曠置。
③縫合腕背韌帶並關閉皮膚切口。視切口部位和切口大小決定是否放置引流條，最後敷料加壓包紮。
2.關節鏡手術
和傳統開放式手術相比，關節鏡技術的使用可縮短切口長度、減少腱膜損傷、縮短術後恢復時間、減輕患者手術痛苦，具有巨大發展空間。
關節鏡手術無明確年齡限制，但多數病例介於15~60 歲。根據腱鞘囊腫所在位置不同，手術入路亦有所差異。橈腕側多選擇3-4（位於背側第三和第四伸肌腱鞘之間，即伸指總腱至食指肌腱的橈側、拇長伸肌腱的尺側）或4-5（位於伸指總腱至小指的肌腱的尺側、小指固有伸肌腱的橈側）通路，而橈掌側則多經由1-2通路（位於拇短伸肌腱腱鞘和橈側腕長短伸肌腱腱鞘之間）。也有報道主張多入路，有研究表明經由3-4 建立視野通路6R，位於尺側腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）橈側、小指固有伸肌腱的尺側軟點處，建立手術通路可取得良好效果；雖然各研究者對入路所做闡述略有不同，但以1-2 入路作為器械通路，4-5 或6R作為視野通路亦被證明可以取得良好效果。
左圖：手術入路
右圖：圖1 術前腕背側囊腫直徑3 cm 圖2 關節鏡入路示意圖( 常用的有5 個入路，見「 」位置，分別命名為1 /2、3 /4、4 /5、6Ｒ 和6U 入路，分別表示1、2 鞘管之間，3、4 鞘管之間，4、5 伸肌鞘管之間，6 橈側，6 尺側) 圖3 橈舟月韌帶( 白箭頭) 以及舟月韌帶( 黑箭頭) 圖4 囊腫蒂部圖5 去除蒂部及部分關節囊後可見伸肌腱圖6 術後6． 5 月，囊腫消除，未複發。（圖片引用於文獻舒正華、李鈞等人的文獻）
視野色彩輔助技術可應用於關節鏡手術中。該技術向病灶內注射惰性染料靛藍胭脂紅後，關節鏡經由6R進入，可見舟月韌帶及從舟月韌帶發出的被染為藍色的蒂部。由3-4 入路，所有染為藍色的組織都應被完整切除，而囊壁是否完整切除對複發並無明確影響。在切除過程中適當的指壓可有助於囊腫壓力緩解從而使手術過程更加順利。在確認囊腫與蒂部被完整切除後，可行1 cm×1 cm 的囊膜切除術以防止複發。術後需要輔助腕部按摩以及支具固定3周後，進行康復性訓練。
