為了一個疑難的子宮肌瘤病人

她是我的一個老病人，8年前在北京協和醫院西院我給她做了第一次的手術，當時她31歲，長了一個10厘米的子宮肌瘤，我給她做了一個腹腔鏡下的子宮肌瘤剔除術，那個時候她沒有結婚。

8年過去了，她仍然沒有結婚，但是不幸的是肌瘤複發了（這就是我之間建議若沒有生育要求，儘可能等到有生育要求以後再考慮處理肌瘤，除非是有癥狀。參見《子宮肌瘤剔除的手術為什麼能不做就不做？》），她的肌瘤病理上有些特殊，存在著一些核異型性的現象，根據既往的統計數據，單發肌瘤5年的複發率在15%，而兩個以上的肌瘤複發率在30%左右，這樣有異型性的肌瘤，更是面臨著複發的問題，所幸她還不是頻繁複發，術後第一年就發現有複發，一開始還生長緩慢，2年前長到了4cm，但是最近這一年開始增大明顯，現在肌瘤長大到了7.6cm，而且是多個。

一般情況下，複發的肌瘤若是癥狀，就暫時不需要考慮手術的問題，除非是有生育要求或者懷疑有惡變的情況，但是最近這一年她開始有出現了月經過多的癥狀，超聲檢查發現了她現在的肌瘤有壓迫到子宮腔了，這個是導致問題的關鍵，壓迫宮腔的肌瘤不僅導致月經過多的癥狀，而且也會影響胚胎著床和生育。

現年39歲的她面臨著月經過多導致生活質量下降的問題，她也在嚴肅地考慮結婚和生育的問題。

雖然我離開了北京協和醫院，出於對我的信任，她還是找了我看診。

我經常說，面對疾病，我們和病患是站在一個戰壕裡面的戰友，有困難我們一起來面對，一起來戰鬥。

下一步可能的選擇包括了藥物治療、高強度聚焦超聲、腹腔鏡手術和開腹手術。

藥物治療，往往是用於病人的術前準備，常用的包括打針了不讓月經來的GnRH-a或者米非司酮，但是這些藥物都是不能長期用於子宮肌瘤的控制，停葯了以後往往會複發。那些號稱治療子宮肌瘤的中成藥，沒有循證醫學證據的支持，我是不會推薦給我的患者的。

高強度聚焦超聲治療是一種新技術，具體參見《不開刀也可以治療子宮肌瘤》但是超聲治療對於有手術病史的病人我是比較謹慎，主要是擔心粘連的腸管對超聲的穿透造成影響，甚至併發症，只有個別經過核磁共振評估比較合適的病人是選擇，她的手術史以及目前多發肌瘤的狀態也讓我否定了這一個選擇。

手術，首先是方式，是再次剔除肌瘤還是切除子宮？只要是良性的，有生育要求的情況，我們一定是不會考慮選擇做子宮切除的，她之前的病理稍微有些特殊，存在著核異型性的問題，還不能診斷為肉瘤，再加上8年才複發的行為，也是良性的行為，所以我們一定是不會考慮子宮切除的手術方案。那麼下一個問題是腹腔鏡還是開腹做呢？有過子宮肌瘤剔除術病史的患者，術後腸粘連是一個大問題，請參閱我之前的科普文章《談談婦產科手術後粘連的問題》，08年手術的時候，我們對於粘連的預防還沒有太好的辦法，我估計她再次手術過程中腸粘連是一個大問題。做開腹手術，應對腸粘連當然是最安全的辦法，但是開腹手術創傷大，恢復慢，術後疼痛也重，我們能不能腹腔鏡手術？我不敢保證，我怕術中的腸損傷的問題，雖然第一次手術是我做的，但是子宮手術以後腸粘連的問題，任何一個醫生都不能保證的，一旦發生損傷，那麼術後需要延長住院時間，要影響恢復，但是腹腔鏡手術的優點也是非常突出的，恢復快，傷口小，疼痛輕，參見《開腹好還是腹腔鏡好》。我和她說，要不我們試試看腹腔鏡，術中實在不行了，我們再改開腹。她理解和同意了。

除了擔心的腸粘連，她還有另外一個複雜的問題，就是她是罕見的Rh陰性血，俗稱熊貓血，一般子宮肌瘤剔除的手術，和子宮切除比較起來還算是一個比較容易出血的手術，因為要把肌瘤剝出來，這個時候創面就會滲血，需要把創面縫合回去的時候才不會出血。Rh陰性的血非常稀有，在中國人群中，僅有1%的人群是Rh陰性。一般情況下手術都需要備血，但是血庫對於Rh陰性的血是特殊規定的，不僅僅價格比一般血液要貴很多，而且一旦配血從血液中心取了血就不能退回去。對於我們就是兩難的選擇，要從血液中心提前備血，花費不會少，要是不備血，萬一術中出血多了，需要輸血就有可能會來不及。

為了解決這個問題，我們在術前和美中宜和醫院的醫務麻醉團隊進行了討論，我建議採用的是自體血儲備技術，這個技術其實是非常好的一種減少手術用血的一種技術，簡而言之，就是在手術前一個月開始，間隔1-2周從病人體內采血，每次取出400ml，然後讓身體自己去恢復，到了2周之後，把之前採集出來的血回輸回去，然後再采800ml出來，到了第3次的時候，我們就可以備出1200ml的血液用於手術中的意外情況的準備。手術過程中，我們還可以將術中流出來的血用自體血回輸機採集了以後再輸回去，這是兩手準備的方案，有了1200ml的自體備血以及術中保障的措施，我們才安心手術。

今年6月17日，經過了1個多月的自體血儲備準備，她的血色素仍然維持在正常水平，我們如期進行了腹腔鏡手術。

果不其然，術中一進去就看到了她的腸子粘連在子宮後壁上，面對這樣的困難，我們唯有小心翼翼，將腸管一點點地從子宮壁上分離下來，Thanks God！將大網膜和乙狀結腸從子宮上分離下以後，檢查腸管沒有破裂。找到了之前超聲確定了的肌瘤，我們一個個把肌瘤剝離下來，這次又摘除了5個肌瘤，重達240g，術中我們把流到腹腔裡面的血回收回去，整個手術又持續了3個小時左右。術後我們把原來儲備的1200ml血又輸回了體內，她的血色素在手術以後完全維持在正常的水平。這次為了預防腹腔內的粘連，我們在子宮的創面上放了一塊防粘連膜，希望可以減少些術後的粘連發生。

圖1. 術中發現結腸和子宮後壁粘連的一起

圖2. 腸管和子宮壁粘連嚴重，需要小心分離

圖3. 分離粘連以後暴露出來的肌瘤

圖4. 大大小小又找出5個肌瘤

圖5. 術中減少血液丟失的自體血回輸技術

這次手術是成功的，對於她來說，下一個要邁過去的坎是懷孕，子宮手術以後的傷口，一般是需要一段時間才癒合的，在手術以後6-12個月可以嘗試懷孕。她得抓緊結婚和生育，要趕在下一次子宮肌瘤複發之前。

對於子宮肌瘤的複發，我們目前還沒有什麼特效的辦法，別和我說各種號稱預防複發的中成藥，做好了臨床試驗再來說服我。參閱《請對濫用中成藥說no》一文。

我知道她難免會有再次複發的情況，但是一旦完成了生育以後，對付子宮肌瘤我們就有一些其它的辦法了，譬如動脈栓塞（不太適合於有生育要求的患者）、子宮內膜消融術（破壞子宮內膜，減少月經，並不阻止肌瘤的增大），請參閱《搜狐健康訪談：子宮，不應一「切」了之》，當然，最後實在不行，子宮切除是最徹底解決問題的辦法。

再次重複，面對疾病這個共同的敵人，我們和患者是一起戰鬥的戰友，只有給醫者更多的信任，我們才有更大的膽子去拼搏，去幫你解決問題。

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婦產科自由執業醫師、沃醫婦產名醫集團聯合創始人

龔曉明醫師，醫學博士

原北京協和醫院婦產科、上海市第一婦嬰保健院醫生

新浪微博：@龔曉明醫生

2016.11.8於北京SFO UA889

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