為中藥「十八反」喊冤！

經方善治急症，倘若方證相應，效如桴鼓。中醫界所傳中藥「十八反」、「十九畏」到底反不反？我們從經方家胡希恕先生的病案中能得到啟示。

治療經過

蔡某，男，48歲。1964年11月23日初診。

患者1962年12月診斷為胸膜炎、腸系膜淋巴結核。經治療後長期發作腹痛、不規則發熱，檢查血沉高，時自汗盜汗，腸鳴矢氣。今腹痛複發，已持續14日未已，在河北省保定市曾服中藥10餘劑不效，而來京求治。現症見午後高燒40℃，自汗、盜汗甚，腹痛劇甚，胃脘亦痛，時欲嘔，苔白膩，脈沉弦緊。

胡希恕先生辨證此為太陽太陰合病證，先以溫中化飲急治其里，予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯。

處方：川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大棗三枚，半夏12克，生薑10克，茯苓10克。3劑，水煎服。

二診：服上藥腹痛減，胃痛、高燒如故，仍汗多，且惡風明顯，脈數而虛。仍屬太陽太陰合病，此為黃芪建中湯證。

處方：生黃芪10克，桂枝10克，白芍18克，生薑10克，大棗3枚，炙甘草6克，飴糖50克。3劑，水煎服。

三診：葯後熱漸退，汗出已減，繼服3劑。

四診：熱平身涼和，但晚上仍腹痛腸鳴。再與11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

分析與體會

本案初診，因見不規則發熱、自汗、盜汗，又見胃腹痛劇甚、時欲嘔、苔白膩、脈沉弦緊，此為典型的太陽太陰合病，且為太陰急重證，表裡同病，若屬太陽太陰合病，急則先救其里，故雖有表證，當先治太陰。

繼辨方證，根據寒飲上迫、腹痛嘔吐，可予附子粳米湯為宜。附子粳米湯見於《金匱要略·腹痛寒疝宿食病》第10條：「腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。」本方證病機為寒飲自下而上迫，方中以附子溫中驅寒，半夏逐飲止嘔，粳米、大棗、甘草安中緩急止痛，故治里有寒飲、嘔吐、胸脅逆滿而腹中痛甚者。本案寒飲上沖，腹痛、嘔吐，此方為宜。加生薑合為小半夏湯，加強溫中止嘔之功。加茯苓淡滲利水，增強化飲之力。

二診：腹痛減，胃痛、高燒如故，仍汗多，且惡風明顯，脈數而虛。六經仍屬太陽太陰合病，此為里證已緩而表證明顯。表虛不固，此黃芪證，故治以溫中固表之法，予黃芪建中湯。此則根據太陽太陰合病，緩則表裡同治之法也。方用黃芪固表，以發汗止汗；小建中湯溫里建中。表裡同治。

三診：如前，四診熱平身涼和，為表證已解；腹痛腸鳴，里飲仍在，故溫中化飲，治在太陰。此時病情單純，獨在太陰，予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯愈。

此例雖病程較長，發病危急、險重，卻因方證對應，辨證準確，12劑治癒。這裡要說明的是，高燒卻用熱葯，這裡體現了經方醫學的科學性，因此，劉渡舟教授在評價胡希恕先生的學術特點時謂：「此得力於仲景之學也！」

附子粳米湯本為救急、救命之良好的方劑，但後世醫師卻畏於附子、半夏同伍為「十八反」之配伍禁忌，鮮有應用。仲師教導，「觀其脈症，知犯何逆，隨證治之」，此乃辨證論治之守則，揭示了臨床愈病之理即方證相應。

仲景書未記載十八反、十九畏，而且多有應用，經方中僅僅明確涉及十八反的方劑即有附子粳米湯、甘遂半夏湯、赤丸，如果再考慮到合方，則其不可勝數，臨床多獲良效。近年來，不斷有學者報道，在臨床實踐中，部分「相反」「相畏」藥物使用有相反相成的作用，而並未發現明顯毒副作用。亦有學者於實驗室研究，亦未看到相反或不良反應。歷代醫家成功地將相反藥物應用於臨床者亦不乏其例。如甘遂半夏湯中甘草反甘遂；雞鳴紫蘇散中人參與藜蘆同用；散腫潰堅湯、海藻玉壺湯均合用甘草與海藻。倘若真正按照「先辨六經，繼辨方證」的準則來辨析疾病，則不必過於糾結這些所謂的「相反」「相畏」。唯辨證所選，病情所需，遵仲景之訓「有是證，用是方；有是證，用是葯」。

十八反、十九畏的產生和科學性屢遭質疑和批判，正確的認識是關鍵，如能繼承仲景學術，同時通過臨床實踐，自能決定其取捨。

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