經方大師胡希恕：胃腸疾病的證治規律

導讀：

胃腸病是生活中的常見病，種類繁多，發病率呈現逐年上升的趨勢，被胃腸病折磨、困擾的人越來越多。對待胃腸病不能大意，別以為忍一忍就能風平浪靜，正確治療胃腸病已經是刻不容緩，辨清癥狀，對於本病的治療大有裨益。今天，就讓咱們一起看看經方大家胡希恕先生是如何辨別胃腸病的證候的吧！

這裡所說的胃腸疾病，主要是指病灶在胃腸的證候，有些旁及胰腺、膽道、膽囊及腹膜的癥狀表現。

胃病的證治

胃病包括西醫所說的急性胃炎、慢性胃炎、胃和十二指腸潰瘍及胃神經官能症等等，西醫在鑒別上有較細的特徵區分。如慢性胃炎、胃神經官能症，食欲不振比較明顯，多有脹滿的感覺。但胃神經官能症，精神情志的影響與癥狀的發生、變化相關性比較明顯，而一般藥物又不能減輕其癥狀，其往往還有頭痛、頭暈、心悸、無力等癥狀。急性胃炎、胃和十二指腸潰瘍，主症則有明顯的疼痛。不過，胃和十二指腸潰瘍的痛，多以隱痛、脹痛、灼痛為主，並帶有周期性或節律性（如食後或季節變化之際），兩者甚至有出血症。

這些疾病，一般都有噁心、嘔吐、噯氣、反酸、脹滿、食欲不振、疼痛等癥狀。中醫在鑒別區分上沒有西醫那麼明確，但在辨證施治上卻有其嚴格的規律性，這是必須用中醫的辨證規律去理解和掌握的。

上述諸病，若以嘔惡、下利（或便溏）、腸鳴、心下痞硬（滿而不痛或悶脹發堵）為主，或兼其他證候表現如胃疼、食欲不振等，此類均以半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯主治之，因三方都有半夏、乾薑降逆逐飲止嘔，黃芩、黃連解熱除痞而止下利，胃氣不振為客邪內飲的主因，故補之以人蔘，調之以大棗、甘草。其中生薑瀉心湯更對噯氣、食臭有良效。服生薑瀉心湯後，或有吐利的瞑眩狀態，此應提醒病家須知，不必驚慌。如果噁心得厲害並牽扯到頭痛（尤其是偏頭痛）或胃疼得厲害，應加吳茱萸，實不異與吳茱萸湯之合方，效佳。吳茱萸湯證以水氣上衝波及頭腦者最為對證，但胃有熱時則不宜。其中甘草瀉心湯對下利無度、日數十行，谷不化者，有速效。

若以噯氣為主，有呃逆、泛酸之類，其和上面所言不同的是無腸鳴、下利，大便反干，但心下也發堵（心下痞硬），此類應主用旋覆代赭湯治之，因方中有生薑、半夏降逆止嘔，人蔘補胃以治心下痞硬也。若胃酸過多，胃痛也偏重者，要加制酸葯，以烏賊魚骨（海螵蛸）最為常用。更奇妙的是，此方（旋覆代赭湯加烏賊魚骨）並無通便藥，但吃了就能通大便，實為中醫之寶貴經驗，豈可等閑視之？本方用於十二指腸潰瘍，亦有較好療效。

若以脹滿為主，也呃逆，但以呃逆為舒，不似旋覆代赭湯之以呃逆為苦，此類以茯苓飲主治之，方內有蒼朮，重在治胃有停飲，又有大量橘皮行氣，痛得重一些可加元胡二錢，脹滿得厲害可加木香、砂仁等芳香葯。但要注意，消導葯、香竄葯過多，對人體是沒什麼好處的。

此外，有的胃病，沒有噁心、嘔吐等症，但痛，即建中湯證者，用小建中湯即效；但有嘔惡則不可，以此證不喜甘故也。主在治痛（胃潰瘍或十二指腸潰瘍）的還有甘草粉蜜湯，但原方宜去鉛粉而加祛瘀止痛的白及，用於治胃潰瘍有百發百中之效，尤其對胃出血用之更好。方葯服法如下：炙甘草八錢至一兩，白及三至四錢，蜂蜜一兩半，先煎前兩味，去滓，加蜂蜜再煎，把水分煎除一些成糊狀，作一劑服。

《金匱要略》曰：「蛔蟲之為病，令人吐涎，心痛，發作有時。毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。」鉛粉有毒，但加蜂蜜、甘草則與人無傷，此黏滑性藥物，食後附著在胃壁上，故不傷人，可是能誘殺蛔蟲，甘草、蜂蜜又能治痛，可見古方配伍之妙。此類胃痛很多見，上述兩方效果平穩可靠，不過，小建中湯有些偏溫，利於虛寒證而不利於虛熱證。有些時候病人是食管痛，但他說不清楚是胃還是食管，這種情況必須詳審細問，若為食管，有熱者則多為梔子豉湯證。

以上諸方，而有食欲不振者，宜與半夏厚朴湯合方。

還有一種臨床少遇的胃病，屬虛寒陰證者，則當與四逆湯類。胡希恕先生有案例：有胃病，關節痛，用桂枝湯、附子湯合方治之，關節痛好了，同時胃病也好了，此真虛寒證也。

腸系疾病的證治

這裡討論的主要是腹痛、下利和便秘（或大便不通）三者的指征範圍。

對於腹痛，西醫有急性、亞急性和慢性的區別，但不見得都屬消化系統疾病。而且，按腹痛的部位亦有上腹、下腹的不同（中醫還有少腹之說）。上腹的疼痛多屬胃病，上已論及，不再贅述。少腹疼痛雖多不屬腸系疾病，但因與中醫的辨證施治有密切的關係，也於此一併討論之。對於下利和便秘，西醫雖有胃源性、腸源性及其他因素的區分，而中醫卻均以「里證」賅之，兩者在認識上雖殊途而差異倒不大。

鑒於胃腸疾病的複雜性，我們要用中醫辨證施治的方法予以歸類分析，就更應注意陰陽、寒熱、虛實的辨證綱領，進而選擇適應整體機制的具體方劑給予治療。

腹痛的討論，在胃病中已有所論及，此處要說明的有以下幾點：陽性病中，表裡並病者，若由於表熱內陷，腹滿痛，可與桂枝加芍藥湯；大便不通者，可與桂枝加大黃湯。血虛於外，寒邪在里的虛寒腹痛，可與小建中湯。貧血性腹痛，可與當歸建中湯。但應注意貧血性、瘀血性的腹痛（屬虛寒），不宜攻下。有水毒為患者，與當歸芍藥散；若為腹膜炎，心下痞塞、脹滿，不噁心，而有腹痛者，則多用當歸芍藥散合四逆散治之。腹痛而嘔者屬柴胡證，可以小柴胡湯主之。若兼有外感癥狀，適證可選用柴胡桂枝幹薑湯。

急腹症中，以急性闌尾炎和膽囊炎最為常見，予以大柴胡湯合大黃牡丹皮湯可得捷效。慢性闌尾炎，用四逆散合當歸芍藥散的機會很多，有膿腫加薏苡仁，排膿效果更好。

不屬於消化系統的腹痛，多與血分有關。如少腹急結，其人如狂（熱結膀胱）的桃核承氣湯證；瘀血性腹痛，痛在臍下的下瘀血湯證；瘀血結熱，少腹滿痛的土瓜根散證；血滯氣阻或惡露不盡之腹滿痛的枳實芍藥散證；下血不止（虛）腹中痛的芎歸膠艾湯證，亦提示於此。

腹痛，更不乏陰性病。如嘔逆、腹中寒痛的附子粳米湯證；寒疝、繞臍痛（痛劇甚的小腸下漏，睾丸腫痛）等一派虛寒，大烏頭煎固然可用，但一般多用當歸芍藥散合四逆散加附子、吳茱萸取效。若寒疝，同時兼有身疼者，也有用烏頭湯和烏頭桂枝湯的機會。若腹中大寒痛，痙攣得厲害，因證而施，可與大建中湯。諸般卒病，腹滿痛，痛如錐刺，甚至口噤假死，病勢兇險者，若只寒實於內，無熱證者，與三物備急丸吐下之。

有關下利的討論：下利有菌者，即今謂之痢疾，無菌者為腸炎，均為本部分討論的範圍。

下利而有表證，表裡並病，視其陰陽屬性，應遵先表后里，或先里後表之法；表裡合病，依法當合治之，此為正治。例如陽性病中，下利而有表證者，有汗者與桂枝湯加葛根；無汗者與葛根湯。下利不止、脈促、喘而汗出者，此里熱壅盛，表亦未解，當與葛根黃芩黃連湯清內外之熱，喘利自止。如下利兼有表證，小便不利而渴欲飲水者，宜與五苓散，利小便止利，兩解其表裡。若為中虛少熱，下利不止、心下痞硬之協熱利，與桂枝人蔘湯。下利而現少陰證者，此表陰證而兼下利，但未至下利清谷的少陰太陰並病的程度，可用白通湯。

下利，陽性病居多，且多有發熱、腹痛。若不見表證，亦不見柴胡證者，多屬黃芩湯證。若同時伴有嘔逆（乾嘔，下利，發熱），偏於實者（有腹痛），用黃芩加半夏生薑湯；偏於虛者（無腹痛而有心下痞硬），用六物黃芩湯。此證若煩熱較甚，進而心悸而煩者，更當用黃連湯治之。若此證屬上熱（熱亢於上，胸中煩熱）下寒（下利，心下痞硬），食入即吐者，當以乾薑黃芩黃連人蔘湯主之。

若下利而顯柴胡證，即當用柴胡劑治之：有腹痛者，即以小柴胡湯加芍藥治之，口乾舌燥者更加石膏；無菌之腸炎，下利腹痛而胸脅滿者，可用四逆散；如嘔而下利，發熱不止，脈數，無論便不便膿血（有似表證而服葛根湯，病無所去），則可用大柴胡湯或合調胃承氣湯更下之，有黏血便者，可合桂枝茯苓丸。

夏季常見流行的細菌性痢疾，多以里急後重、肛門灼熱、腹痛、便膿血為主症者，主以白頭翁湯加大黃治之，腹痛要加芍藥；若脈滑而實，此痢未欲止也，或有嘔，光用白頭翁湯還不行，多合大柴胡湯治之。

另外，有一種痢疾俗謂「紅水痢」，也屬細菌性痢疾的一種，類似於霍亂，著實厲害，轉眼之間人即虛脫，治之之法可採用白頭翁湯加阿膠、甘草，也有用大柴胡湯加桂枝茯苓丸複合大黃牡丹皮湯的機會。要之，此種病不能總瀉，必須兼祛熱才行。

還有一種所謂「噤口痢」者，病人不想吃，也吃不下東西，亦屬難治，故有痢怕噤口之說，治之之法有用小柴胡湯的機會，或加石膏。要在不可下，此證多嘔，嘔多者不可下，有可下之證也不可下。（編者按：大柴胡湯證且嘔而下利乃里有結實，故心下急，甚至心下痞硬；此證乃胃虛不能食，且多嘔，故不可下也。兩者脈亦迥異，臨證當慎辨）

腸炎之為病，比較單純，主症為腸鳴，下利不止，或大便溏，嘔，心下痞或心下痞硬者，均主以三瀉心湯，於此述之雖簡，但實為吾人常用之良方，不可忽之，當於仲景書中求其異同。編者按：三瀉心湯證，胃病、腸系病均有之，故又重述於本部分）

關於下利，最後要提及的是虛寒陰證。凡下利脹滿，汗出，或嘔吐，因亡津液而致四肢厥冷者，均主以四逆湯。少陰太陰並病，至下利清谷，虛寒在里而致厥逆，主以通脈四逆類。里有水飲，下利而心悸、頭眩者，主以真武湯。下利腹痛，便膿血，脈微遲而毫無熱象者，可用桃花湯。久瀉不收、無膿血者，赤石脂禹餘糧湯主之。久瀉，虛寒在里，慢性休息痢者，烏梅丸可用。

總之，對於下利，要慎辨陰陽，謹於補瀉，倒施妄為，為害非淺。

另一大類即關於不大便、胃家實證。胃家實者，以三承氣湯為主，多屬急性病的大便不利，以熱為主。發熱，但無表證，腹痛拒按者，均可適證選用之，經文述之最詳，不擬再贅。值得提及的是中毒性痢疾，來時高熱不退，乾熱，而不拉稀，時昏迷，脈實數，麵灰白，此急下之證，亟用大承氣湯，勿得猶豫耳。

另外有可下之證，不適用三承氣湯時，以柴胡加芒硝湯證和大柴胡湯證居多，不可不知。老年人虛秘，麻子仁丸為適證良方。

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