史上最透徹經濟學分析：美國醫療大敗局
原標題：不確定性及其緊迫要求——
保險在自由市場中的關鍵作用
文|漢斯-赫爾曼·霍普
譯|禪心雲起
（Mises.org授權翻譯 第2版）
任何保險都牽涉到各個人風險的統籌。在這樣的安排底下，既會有贏家，也會有輸家。有些被保險人的獲賠，要超過他們支付的保費；而有些被保險人付給這個體系的，則要多於索取。保險是一種健康者向病患的再分配方式，但其特徵就在於，事先並沒有人知道誰是贏家、誰是輸家。他們的分布是隨機和不可預測的，並因此在被保險人的風險統籌中，收入再分配是無章可循的。
如果情況並非如此——若有可能預測凈贏家和凈輸家——保險人中的輸家，就不願拿他們的風險與保險人中的贏家來統籌；他們會尋求以較低的保費與其他「輸家」來統籌風險。
舉例來說，我的保險供應商，想拿像我這樣成天坐著辦公的人與職業橄欖球運動員的傷害風險進行統籌。在這種情況下，不難預測我最終恆為輸家：在職業橄欖球運動員身上，會發生大量不測，而在我身上，這些不測卻難以發生，但我的保險費，卻不得不用於保障對方明顯更高的風險。
現在，即便被保險人自己沒有意識到存在系統可預測的贏家和輸家，保險市場的自由競爭，也會消除被保險人之間所有的系統再分配（註：當然，除非被保險人有動機補貼其他群體。如果我是橄欖球運動員們的粉絲，不介意為他們的風險支付高額保費，那麼，這樣的系統再分配是能夠發生的）。
在一個自由市場中，凡是從事任何系統收入再分配（將客觀上不同類型風險的人士混成一個組別）的保險公司，會被任何沒有涉及這種再分配的公司淘汰出去。另一家保險公司會認識到，有一些人坐著上班、須臾不離座位而從不會傷害到自己。他們會認識到，以不同於職業運動員的風險統籌，向辦公室人員提供更低保費的保險，照樣可以盈利。通過降低保費，他們把先前那些誤投保險的人們吸引走。其結果是，把人們歸錯組別的各家公司（拿他們的低風險客戶與高風險客戶混在一起統籌），不得不將他們高風險客戶的保費，提至固有的較高水平。
由於保險市場上的競爭，人們被逾趨精密地分類到內在同質的亞組別。組別及亞組別根據實際的組別風險受到差別對待，於是，對全部組別而言，保費都能體現各組別真實的保險風險，而平均價格，會因競爭而趨於下降。
為把單個客戶放入正確組別，保險人會根據不同標準進行辨別。假如是洪水、颶風、地震或火災險的情況，他們會利用區域和地理標準。假如是健康險的情況，他們可能會利用生物或遺傳標識。他們還可能利用某些行為標準或生活方式：吸煙者和非吸煙者，風險大小不等的特定職業者，等等。
-1-
可保險的局限性
是否存在特定的行為是根本不可保的呢？米塞斯把可保事件定義為「風險事件」，他使用了「類別或然率」來定義這些風險事件：
我們知道或自以為知道關於某些事件或現象全類活動的一切情形；但關於個別事件或現象的實際情形，我們除知道它們是這一類的一分子以外，毫無所知。（米塞斯《人的行動》第6章第3節）
然後他舉出了一些例子。例如：
在某一時期某一地區內，我們可制定出一個完整的死亡率表。如果我們假定死亡率不發生變動的話，我們就可以說，關於這個地區全部人口死亡率的動態，是我們都知道的。但是，關於各個人的生命期，我們除知道它們是構成全部人口死亡率的因素以外，毫無所知。
另一個例子：
我們假想，有十張籤條，每張上面各寫一個不同的姓名，放進一隻箱子裡面。從中抽出一張，其姓名出現在這一張上面的那個人就得付出100元。如果有一個保險人能夠給這每張籤條保險，每張各收保險費10元，這時他就可給這位損失者充分的賠償。他收到100元，也得支付100元給這十人中之一人。但是，如他只給這十張籤條當中的一張保險，按或然率計算出的費率收保險費10元，這樣他就不是做保險而是賭博。他拿自己來代替被保險人。他收到10元也得到這樣一個機會，即：或者凈得這10元，或者失掉這十元再賠上90元。
然後他得出結論：
保險的特徵是處理「全類的」事項。因為我們以為，關於全類的動態是我們都知道的，所以在保險業務上似乎沒有什麼特殊風險。
開賭場的莊家，或發行彩票的行業，也是沒有任何特殊風險的。從彩票行業的觀點來看，只要全部彩票都賣掉了，其結果是可以預知的。如果有些彩票未賣掉，則這個行業的主人，就其保留的那些彩票而言，與每個買彩票的人，就其買到的那張彩票而言，是處在同樣的地位。
請再次注意，他所說的「類別或然率」的定義，意味著沒有任何系統收入再分配：如果我對於任何個別人士的個人風險，除了他是某個已知組別風險的具體組員以外，毫無所知，那麼整個再分配，就必定是隨機的。這也意味著，被列入同一組風險統籌的個人情況是同質的。在該組別內部，我們不能分辨出某一個人與另一個人的差異。這也意味著，實際事件是以一種偶發事件的形態發生的——對於個人而言是不可預測的事件。
現在，通過排除法，我們接近了這個互補的問題：什麼樣的事件是不可保的？什麼時候風險統籌是不可能的？
一個不可保風險，具備下列條件：如果關於某種特定風險，我知道決定其結果的全部或部分因素，那麼這樣的一個事件就不再是偶發事件；它的或然性可被個人影響，從而是不可保的。或換言之，處於某個個人因素的完全控制或部分控制之內的一切事件，無法得到風險統籌，而是落入個人責任的領域之內。
一個人自身的行動所能影響的每一種風險，因此都是不可保的；唯有不能通過個人行動控制的風險才是可保的，且僅當該種風險具備長期的頻率分布。也可以說，如果最初不可控的某些事情成為可控的，那麼它就會失去可保狀態。對於自然災害風險——洪水、颶風、地震、火災——保險顯然是可能的。這些事件超出一個人自身的控制；我對於自己的個人風險，除了我是否屬於承擔洪水、地震或火災危險的組別成員以外，毫無所知。
相比之下，以自殺的風險為例。自殺有無可保性（把一個人的風險與其他人的風險統籌）？答案應該十分明顯：對於一家保險公司而言，這不是一項具有可行性的經營。畢竟，我對於故意結束自己的生命，擁有完全的控制權。提供自殺險的保險公司，肯定會吸引潛在的自殺候選人。我居於這個念頭，欣然前往，只要支付了保費，用槍自我了結以後，就能幫助妻子成為百萬富翁。給予這類事件保險的保險公司，會很快地從市場上消失。
再舉一例。我縱火焚燒自己的房屋，有無可保性？看起來答案一樣是明確的：本人能夠故意導致（或本人能夠影響可能性）的任何事件，嚴格來講，是不可保事件。我的住宅被閃電引燃的風險是可保的；我縱火焚燒我的住宅則是不可保事件。
現在舉失業的例子。如你所知，有種所謂「失業險」。在現代世界裡，我們發明張冠李戴之術，使用完全不恰當的詞語，企圖愚弄人們相信，通過變換詞語，事情的本質就發生了改變。
失業是不可保風險。我是否去工作，完全受我本人的控制。我要做的一切，就是告訴老闆我對他的真實看法，那麼我很快就會失業。在另一方面，我幾乎總是可以確保我的就業，比如說我願意大幅減薪。只要情願不帶薪工作，我肯定會被僱傭。所以很顯然，這不是一個可保風險。它屬於個人責任的領域。
下面的例子，開始引領我們進入健康險的問題：晨起感覺微恙並且下不了床的風險。沒有保險人會願意保這樣的「險」，因為人們對晨起時感覺如何，至少有著某些控制。假如我保了這樣的險——在任何我感覺微恙時得到賠付——你可以十分肯定，我會比目前花好幾倍的時間躺在床上。
考慮到所有這些風險以後，我不能說：「我對於這樣的特定風險，除了我是一個人，而所有人都以特定頻率受困於這種風險以外，一無所知。」其實我對於我本人的風險知道得相當多，就好像你也知道相當多的關於你本人的風險。
舉一個至少能夠部分控制的例子：商業損失有無可保性？顯然不具有可保性。雖然我對於我產品的購買者及非購買者（那些直接決定我利潤和損失的人）的行為沒有直接控制，但我的確對我的商業盈虧是有控制的。我控制著我的生產成本以及產品種類、質量和價格。實際上，只要願意，我就可以故意虧損。故不可能把虧損當做被閃電擊中一樣，拿我的風險與別人的風險進行統籌。
現在，有了可保的偶發事件，以及因個人行動能夠影響其或然率的不可保事件之間的區別，我們對於健康險的可能性，會有什麼推論呢？
首先，我們可以說，只要特定組別的健康風險都純屬偶然，疾病就是可保的；某些形式的意外險也是如此，甚至可以為癌症這樣的事件保險。然而，對於大多數的健康方面的風險，我們不得不說，它們落入了個人控制的領域，而在這樣的領域當中的事件，幾乎都是不可保的。這種風險必須由個人承擔，必須從個人的儲蓄當中支付。
眼下，在最近有關健康險和醫療改革的所有討論當中，特定情況完全不可保的事實，即便有提到，也少的可憐。米塞斯是個例外。1922年，在時下的醫保狂熱以前，米塞斯就在他的著作《社會主義》裡面解決了這些問題。這裡的引用非常揭示問題：
對於支持社會保險的智識分子，以及推動社會保險的政客及官員而言，疾病和健康表現為人體的兩個嚴格區分並且毫無困難或疑問地總是可以識別的條件。任何醫生能夠診斷「健康」徵狀。而「疾病」則是獨立於人的意志呈現出來的身體現象，不易受到意志的左右。
接著，他就此評論說：
現在來看，這一理論的每個陳述都是錯誤的。健康與疾病並無明確界分。疾病並不是一種獨立於自覺意志及半自覺心理作用的現象。一個人的效率不只是他身體條件的結果；這很大程度上取決於他的思想和意志。因而，通過醫學檢查能夠區分人是否健康、有否裝病，區分人能否勞動的整個想法，都被證明是站不住腳的。那些相信意外險及健康險能夠建立在查明疾病、傷害及其後果的完全有效手段上的人，都是非常錯誤的。意外險和健康險，其破壞性的一面，首要在於這個事實，即這樣的制序促進意外及疾病，阻礙康復，而且往往創造或者至少加劇及延長了伴隨這些疾病及意外的功能失調。
回到我之前給的例子：假設感覺微恙以致無法晨起是具有可保性的。你不難看到，這會製造出一類沒病裝病者，並讓人打消起床的念頭，而無論他們的身體狀況如何。
鑒於此，現在考慮健康險的問題，就會預見到，大多數健康風險不得不由個人承擔。保險（在組別中統籌風險）必須被限制在嚴格意義上偶發的種種風險當中，即便如此，個人仍能欺騙性地帶來表面「意外」，工傷賠償就經常如此。
當然，保險公司的保障範圍是有嚴格限制的：例如對新發現的風險不予保障。不會有「成本加成」這樣的事情——例如我的房屋焚毀，我得以迫使保險公司為我建更大的房屋。保險公司對房屋價值的保障，最多達到我投保的價值。在現行體制下，我們總看到以醫療照顧及醫療補助形式的成本加成，那些醫生認為有必要就自動保障的一切。
總體而言，保險採用賠償金或現金支付的形式。一些保險人可能提供專門、有限的若干供應商或供應設施的實物服務，但該選項對大多數客戶以及保險商本身來說，都更缺乏吸引力。
保險之運用於健康，如果的確有任何進展，情況也會嚴格局限於極小團體當中，他們極端同質，向特定供應商購買個人保健服務。例如設想，只要他們的團體夠採取極端的社會控制，他們就將參與互助保險服務。為確保沒病裝病者不致混入其中，這樣一個團體的成員，必須有著非常相似的人生觀。
我們如果瞧一下健康險當前的現實，就會馬上意識到，現狀與自由保險市場預料當中的情況，沒有哪怕一丁點關係。如果現狀有什麼特色，首先就是，明顯不同的風險組別，被湊合在一處統籌。此外，目前的醫療保險制度所保障的風險，嚴格來講都是不具有可保性的。
在很大程度上，健康險已經成為一種福利形式，一種收入再分配的機制。這種情況是如何發生的？源於對保險的管制。
-2-
保險的政府管制
政府管制將扭曲引入保險市場，這樣的例子舉不枚舉。在美國，保險公司由州和聯邦兩個層面進行管制。光州一級管制的數量，就已經從1965年總共8個規章，增加到20世紀90年代初的近1000個。雖然我沒有看到最近的數字，但我敢打包票，這些規章必然與日俱增。
在49個州，保險公司被迫保障酗酒治療，這顯然是個人所能影響之事（即便說它不能由個人影響，也不得不承認，它不會以同樣方式，影響到所有人）。但是各家保險公司，必須為酗酒提供保險。
在27個州，保險公司必須保障藥物成癮治療。換言之，知道自己不會使用任何成癮藥物的人，被迫以保費向那些利用及受這種特別風險影響的人支付。
45個州強制保障脊柱按摩醫療。
37個州強制保障足療。
36個州強制保障心理治療。
再次應該非常清楚，是否願意去看精神病科醫生，是個人所能影響的。我認識整天去找精神病科大夫的人。我自己就從來不去。然而，我必須就我的健康險保費，為明顯不同於我本人風險的另一組別的風險掏錢。
在22個州，社工服務必須納入保障範圍，然後也就當然體現在保費當中。
喬治亞州要求保障心臟移植術。現在再次強調，心臟移植術肯定算是可保風險，但應該很清楚，對於不同組別而言，這類風險是不同的。有些人有心臟病的遺傳傾向，而其他人則沒有。可你無法從這類保障中退出。無論是否受影響，你都要得到這種保障，都必須為此掏錢。
在伊利諾伊州，必須保障肝臟移植術。在明尼蘇達州，必須把假髮包括在內。再次十分顯然，不同的家庭，有著不同的脫髮風險。
在加利福尼亞州，婚姻諮詢必須包括在內。在佛蒙特州，教牧輔導必須包括在內。
馬薩諸塞州包括（極有活性的）精子銀行（如果你要事先預測哪一種狀態必然會納入保障，馬薩諸塞州當然會捷足先登，我十分堅信這點。）
在十來個州，保險公司不得詢問任何與艾滋病相關的問題。而在華盛頓特區（讓你想到這一點的同一處地方），任何艾滋病檢測，對於所有保險公司都是禁止的。這就像允許你首先燒掉自己的房子，然後再追溯式地投保。
在加利福尼亞州（對於這類瘋狂同樣不怎麼令人驚訝的候選地區），不準對區分人群的遺傳性狀有任何區別性對待。例如，鐮狀細胞性貧血症主要影響黑人男子。不許任何人著手調查這一點。黑蒙性痴呆症主要影響猶太人，然而，當為這類疾病風險提供保險時，不得考慮這樣的因素。隨著基因研究的發展，這些細分類型，會隨著科學進步愈發精細，但保險公司對這類進步的知識，卻是遭到禁止的。
如今，所有這些規定，對於保險公司來說，頂多是好壞摻半。一方面，保險公司不得不保障愈來愈多的不可保風險，從而被迫提高保費。但政府管制，也讓它們不受這些較高價格的懲罰，因為保險商更多利用「歧視」（區別情況對待）的競爭是被禁止的。
然而，隨著價格上漲，越來越多的人乾脆退出保險市場。他們認識到，大部分風險並不適合他們的情況，他們在高額保費的「過度保險」以及不參加保險之間，做出了一個理性的決策。請記住，目前為止，在對此的一切討論當中，總有為全體未參險者抱不平的聲音，卻沒人強調說，這在很大程度上，正是先前干預政策的惡果。
對人們來說，不參加保險，是愈來愈理性的。退出保險市場當然有風險。可是，要健康的年輕人支付那些高額保費，而這些保費源於對所有非健康生活方式以及他們自知不適合他們的風險所做的補貼，那才近乎瘋狂。
這是干預主義邏輯中的一個教訓。（「干預主義不能被看作是定立不動的一個經濟制度。它是資本主義由一系列連續步驟轉變為社會主義的方法。」米塞斯《通往社會主義的中間道路政策》）第一個干預行動帶來極大的混亂——由於不允許保險人正確地區別情況對待，甚至強制保險商保障不具有可保性的風險，保險費就一直上漲。所以，現在越來越多人退出的問題出現了。於是，對那些繼續參保的人，就不得不提高保費，以適應如此多的人退出的這一事實。
下一步，美國正處在採取強制保險的邊緣。不再有退出的問題！如果採取這一步驟——強制健康險，其他全部規定都原封不動——那與以往相比，保費的上漲，自然會來得更加猛烈。
那麼，什麼將成為下一個步驟？這也能夠輕鬆預見：必須實施成本控制。在公眾當中會有抗議說：「這樣的價格是失控的！政府必須做一些事情！」但政府所能做的一切，就是搞價格管制。如果採取價格管制，又會發生什麼呢？我們需要的某些服務，就會出現巨大的短缺，就像在加拿大這樣的地方，你不能得到特定的治療，除非等候別人一年或兩年。
全部醫療規定會越來越政治化：政府會設計一系列「好病」清單，對此你可以得到治療（比如艾滋病，我敢肯定），還有「壞病」清單，比如你吸煙過多。得上「壞病」的人，政府任其自生自滅。
所有這些將通往何方？保險市場當中的干預，製造了個人責任愈來愈嚴重的缺失，製造了目光短淺，製造了危害源頭。請允許我再次引用米塞斯，他對於這一切早有非常準確的預見：
活躍於每個生命包括人當中，以保持健康的意志及努力工作的渴望為形態的精神力量，並非獨立於社會環境。某些情況下會得到加強；而其他情況則會受到削弱。非洲部落的社會環境，無疑合於刺激這樣的力量。完全不同的環境，基於勞動分工及私有財產的資本主義公民社會，也是如此。另一方面，當許諾說，假如個人勞動被疾病或創傷影響所阻礙，他能夠不勞動也能生活，或者幾乎不勞動，收入也不會明顯減少，那麼，社會秩序就削弱了這樣的力量。對於軍醫或獄醫的幼稚病理學來說，事情並沒有看上去那麼簡單。
社會保險因此讓被保險者的神經官能症成為一種危險的公共疾病。假如這樣的制序得到擴張或發展，此類疾病就會蔓延開來。任何改革都會束手無策。我們無法既消除或摧毀這種保持健康的意志又不產生疾病。
-3-
卡 特 爾
對於我們不得不為醫療支付的昂貴代價，讓我再做一些最後的補充。對保險的管制，僅僅是這種混亂的原因之一。還有FDA（美國食品和藥物管理局）和AMA（美國醫學協會）這樣顯著的問題。
要恢復良好的醫療體系，我們需要廢除FDA和公眾健康安全的所有部門，它們要求全部醫藥產品在上市以前，要由它們來頒發許可證。這些機構延遲了藥物的生產與入市，提高了生產成本，從而引起了不必要的高價以及不必要的死亡，事實上帶來了有效藥物直到人們進入墳墓或痛不欲生多年之後才被允許上市的悲慘後果。
除了保險管制和藥物許可，所有的福利州對醫學院校、醫院、藥店和醫師都有嚴格的限制許可。也就是說，例如醫師的供給，被系統地限制了。像所有行業一樣，醫學界企圖卡特爾這個行業——減少醫師供應從而提高醫療服務的價格。AMA在這方面幹得比其他行業更成功。他們的政策，從根本上說就是聯合起來，卡特化他們的勞動形式。
AMA用於製造和維持其「勞動卡特爾」所藉助的手段，是醫學院校的政府許可。正如大眾所知，人們有就讀醫學院校的巨大需求。那為什麼醫療教育的供給存在短缺？在一個自由市場當中，對這種短缺的通常反應，是建立新的醫學院校。那麼，為什麼這樣的短缺沒有消失呢？為什麼有許多人一直遭受拒絕，從而不能就讀醫學院校？答案當然是，新醫學院校的設立是被禁止的。
誰是禁止新院校的幕後黑手？同一班人，甚至強迫現有的醫學院校不去彌補缺口：那些眼下地位尊貴的醫師。現在，只要消除對醫學院校和醫生的許可要求，那麼所有醫療產品和服務就會瞬間增加，價格出現普遍下降，種類更多的醫療產品也會在市場上湧現。
新增加的產品、從業人員供應質量會如何？競爭性自願認證機構，會替代強制政府許可的目前位置，假如醫療供應者相信，這樣的認證會提高他們的聲譽，假如求醫者認為，這樣的認證會增加他們的安全。醫生將向最嚴格認證的委員會提交申請，只要他們認為自己能勝任這個委員會的標準。有人會向哈佛醫學認證委員會提交申請，有人會向田納西流域權威認證委員會提交申請，或不管向哪家委員會提交申請。客戶會參照那些最深受他們信任的委員會做出的認證或評級，去挑選他們最能負擔得起的醫生。
對於那些認為消費者安全會在這樣一個開放性競爭制度（醫療自由市場）下受到損害的人，讓我使用一個比喻。假設你說：「瞧，有人開廉價的雪佛蘭轎車，不太安全，也不夠舒服。這沒有達到我們的目標——所有消費者只能得到最好的。因此，我們應該堅持，所有汽車都要達到寶馬或賓士的標準。」然而，如果這樣，難道我們最終就能得到駕駛豪華轎車的舒適和安全嗎？當然不能。我們許多人，會因此不得不仰仗自行車甚至改回步行。如果所有的車輛都必須是豪華車，那我們當中就幾乎不會有任何人能夠開上任何一款車。
對於醫生來說，這樣的類比再恰當不過。所有的「雪佛蘭」醫生——他們專註於解決廉價的（實際上大多數人都有的）微小健康問題，已經被取締殆盡，我們只能被迫使用「賓士」醫生：對於那些即便明顯技低一籌者也能勝任治療的小小病痛，他們收取了「賓士」的天價。
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