兒童反覆咳喘 別忽略了這個病

先來看一個病例：

某患兒，男，5 歲。因「重症肺炎後反覆咳喘 9 個月余，加重伴間斷髮熱 5 天」入院。患兒 9 個月曾患重症肺炎（腺病毒合并肺炎鏈球菌感染），之後出現反覆咳喘，偶有發熱，曾多次診斷為「肺炎」，每次給予抗感染及布地奈德、復方異丙托溴銨泵吸後好轉，查胸部 HRCT：雙肺各葉多發毛玻璃影及「馬賽克」樣灌注徵象，左肺下葉斑片影。5 天前發熱、咳喘加重，拍胸片後診斷「喘息性支氣管炎」，先後給予靜脈滴注頭孢菌素類、阿奇黴素及甲潑尼龍等治療後未見明顯改善而入院。

體格檢查：呼吸稍促，無鼻翼扇動及三凹征，雙肺散在細濕啰音，心、腹未見明顯異常。無杵狀指趾。查血氣：PO250 mmHg，PCO240 mmHg，SaO286.5%。胸部 HRCT：雙肺「馬賽克」樣灌注，肺野透亮度增高，左肺舌葉及右下葉背段點片影，考慮小呼吸道病變，雙肺過度通氣，少許肺炎。

入院後給予阿奇黴素等抗感染，以及布地奈德、復方異丙托溴銨泵吸等治療，住院 10 天好轉出院。出院時雙肺仍偶有少許粗濕啰音。

咳嗽、喘息是兒童就診的常見原因之一，臨床常診斷為支氣管炎、 肺炎、哮喘等，給予抗菌葯、止咳、平喘等藥物治療，但少部分患兒，尤其是發生於重症肺炎後，咳嗽、喘息、氣促癥狀反覆發作，遷延不愈，甚至進行性加重，肺部反覆或持續出現喘鳴音或濕啰音，此時應警惕閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）的可能，及時做胸部高分辨 CT（HRCT）等檢查協助診斷。

閉塞性細支氣管炎（BO）是一種少見的，由各種原因引起的小氣道損傷後炎症及纖維化病理改變導致慢性氣道阻塞的臨床綜合征。

BO 的常見病因

BO 的常見病因與多種因素有關，如藥物作用、吸入有毒物質、過敏反應、結締組織疾病、肺或造血幹細胞移植、感染以及宿主或環境因素等[1]，也可為特發性。以上因素導致細支氣管黏膜及黏膜下結構的損傷、炎症及不正當修復而導致 BO。

兒童 BO 以感染後 BO 最常見，尤其多見於下呼吸道病毒感染後。常見病原為病毒（腺病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒）、肺炎支原體、百日咳鮑特菌和 B 群鏈球菌等。類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、胃食管反流等也可並發 BO。

BO 的臨床特點

BO 起病多為急性或亞急性，病程進展較緩。臨床表現輕重不一，與肺損傷程度和疾病病程有關。主要臨床特點為下呼吸道感染後反覆或持續氣促、喘息或咳嗽，運動耐受性差，肺內可聽到喘鳴音和細濕啰音，病程長達數月或數年，吸入支氣管擴張劑不能明顯改善上述癥狀。

肺部喘鳴音和濕啰音是最常見體征，呼吸增快，重者可有三凹征，因此常易誤診為喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎、哮喘、肺炎等，本文病例中的患兒曾被反覆診斷為肺炎、喘息性肺炎或喘息性支氣管炎而反覆應用抗菌葯等藥物而延誤診治。

BO 初期的臨床及影像學表現與急性毛細支氣管炎或病毒性肺炎難以區別，但此後以上癥狀、體征及異常影像學表現遷延不愈達數月甚至數年，並可因呼吸道感染而加重，病情嚴重的患兒常死於進展性呼吸衰竭。

BO 實驗室檢查

1. 影像學檢查

BO 患者在疾病早期，胸片通常是正常的，隨後出現過度充氣和氣道管壁增厚呈線狀或網格狀改變，但這些並不是特異性改變。HRCT 已成為診斷閉塞性支氣管炎有效的無創檢查，可呈現出斑片狀的低密度區及該區相關的血管分布減少。這種特徵性改變被稱為「馬賽克灌注或馬賽克衰減」，呼氣相的 HRCT 掃描顯示馬賽克灌注區域內支氣管和細支氣管空氣滯留明顯增強。

在疾病進展中檢查，會出現大氣道的管腔擴張和管壁的增厚，表現出支氣管擴張的特徵。肺 CT 掃描可能有助於 BO 的早期發現。因為在可能出現的肺功能損害之前，肺 CT 就可發現肺部區域性的空氣滯留。BO 的一個特徵表現為毛玻璃樣改變，這種改變在肺炎和機化性肺炎中也可以看到[2]。

圖 1 CT 橫軸面掃描示兩肺瀰漫性肺透亮度增高伴血管細少，以左肺為著，兩肺片狀磨玻璃密度影（箭），呈「馬賽克」樣改變（圖片引自參考文獻 [3]）

圖 2 CT 橫軸面掃描示兩肺透亮度不均勻減低，呈「馬賽克」樣改變，右中肺實變不張，其內支氣管充氣征（箭），且支氣管擴張、管壁增厚（圖片引自參考文獻 [3]）

2. 肺功能

肺功能在 BO 的診斷中常用而重要，可用於療效的觀察。BO 患者的肺功能常表現為阻塞性通氣功能障礙，對支氣管擴張葯無反應或反應不明顯。約有 40% 的 BO 患者有不同程度的低氧血症，血氣可用來評估病情的嚴重程度。

3. 病理學檢查

病理學檢查是最可靠的診斷依據，但由於病變呈補丁樣分布，肺活檢可能會因取不到病變的部位而得不到陽性結果，降低診斷的敏感性。加上臨床操作困難，臨床肺活檢不作為常規檢查，只用於治療後仍進行性惡化的患者。

BO 的特徵性病理改變包括支氣管擴張、管壁增厚、小呼吸道炎性細胞浸潤、肉芽組織和纖維組織增生、細支氣管旁炎症和纖維化、肺不張及血管容積及數量減少等。

BO 的診斷

肺活檢是診斷 BO 的金標準。由於病理學檢查的局限性，目前 BO 的診斷主要為臨床診斷，主要依靠臨床表現、影像學變化、異常的肺功能，並排除其他阻塞性肺疾病可能，可通過纖維支氣管鏡協助診斷。

目前認為在一些誘因如吸入損傷、藥物、病毒、肺炎支原體、一些細菌感染後，出現持續咳嗽和喘息或呼吸困難，胸部 HRCT 檢查有典型表現如馬賽克征、氣體閉陷征、外周支氣管管壁增厚和擴張等，即可臨床診斷[4]。

BO 的治療

目前 BO 尚無特效治療，感染後 BO 主要是對症支持治療。糖皮質激素是目前常用的治療藥物，給藥方式和療程需要根據病情變化而定。

2012 年全國兒童 BO 診治指南建議[5]：吸入糖皮質激素適合癥狀輕、病情平穩者，或作為全身激素治療的維持治療；全身給葯適合病情較重或病程早期者，口服潑尼松劑量為 1～2 mg/（kg·d），1 個月後逐漸減量，總療程不超過 3 個月，可聯合吸入激素，病情急重者可先給予靜脈激素，病情平穩後改口服[6]。

BO 患兒易合并感染，病原多為鏈球菌和流感嗜血桿菌，經驗性用藥多應針對這些病原。若患兒合并支氣管擴張，更需要重視抗菌葯的治療。文獻報道，大環內酯類，特別是阿奇黴素除抗菌活性之外，尚有抗炎特性，可對部分 BO 患兒有效，可改善患者肺功能，但需要進一步證實。

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