患者胸痛、胸水反覆加重，原是一種罕見病在作祟！

主要癥狀及體征

性別：男。

個人情況：29歲。

主訴：右側胸痛伴活動後氣促4 d

【現病史】4 d前無明顯誘因出現右胸痛，為持續性刺痛，咳嗽及深呼吸後加重，並有活動後氣促。3 d前人住當地某醫院，B超及胸部cT示右側少量至中量胸腔積液，右下肺含氣不全。擬診右側胸腔積液(胸膜炎，肺部腫瘤?)。給予「頭孢硫眯、奧硝唑」抗感染治療，2 d前出現午後發熱，體溫高達39．0℃，無畏寒、寒戰，經對症治療後體溫降至正常，為進一步診治收入我院。近1個月體重減輕2 kg，1年前打籃球時撞傷右前胸部，當時疼痛劇烈，未處理。

【查體】生命體征平穩，吸空氣下SpO：為95％，意識清，自動體位，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，甲狀腺無腫大。呼吸節律對稱，右側觸診語顫減弱，右下肺叩診濁音，聽診呼吸音消失，雙肺未聞及乾濕性噦音。心界不大，心率90次／min，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾不大，四肢關節和神經系統檢查無異常。

【輔助檢查】血常規白細胞為5．4×109／L，中性粒細胞比例為0．65，紅細胞為4．0×109／L，血小板為273×10」／L；尿比重為1．025，尿隱血及尿蛋白陰性；大便塗片未見蟲卵，大便隱血陰性。血氣分析：pH值為7．48，C02為33．08 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)，PaO，為82．7 mmHg；

谷丙轉氨酶64 U／L，穀草轉氨酶59 U／L，白蛋白33 g／L；血鈉134 mmol／L，血鉀3．5 mmol／L；肌酸激酶370 U／L，肌鈣蛋白I 10 mg／L，乳酸脫氫酶179 U／L；D一二聚體1．5 ng／L；ESR為85 mm／l h，C反應蛋白21 mg／L；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體及抗SM抗體陰性；補體c3為1．36 g／L；補體C4為0．44 g／L。

血癌胚抗原1．76metE，非小細胞肺癌相關抗原0．86 mg／L，甲胎蛋白1．78mg／L，前列腺特異性抗原2．0 mg／L。

PPD試驗及痰標本結核桿菌DNA陰性，多次痰塗片未找到抗酸桿菌，痰培養未見細菌生長。

胸部B超示右側胸腔積液，最大暗區為96 mm×115 mm，胸腔穿刺抽取胸腔積液送檢，共引流血性渾濁胸腔積液615 ml，為滲出性，李凡他試驗陽性，白細胞(+++)，紅細胞(++H)，分葉核細胞為O．86，單個核細胞為0．14；胸腔積液中葡萄糖為6．7 mmol／L，總蛋白為46．6 g／L，乳酸脫氫酶為391 U／L，腺苷脫氨酶為13 U／L．,塗片未找到抗酸桿菌；癌胚抗原為1．9¨g／L；

胸腔積液基薄層細胞檢測結果可見核異質細胞；胸腔積液沉渣病理檢查纖維素性滲出物中可見增生的間皮細胞及散在的炎症細胞。

腹部及泌尿系B超、雙下肢靜脈彩色超聲均未見異常。心臟彩色超聲示少量心包積液。左心室收縮功能未見異常。

入院診斷

右側胸腔積液待查(肺炎旁胸腔積液?肺栓塞?)。

治療經過

給予頭孢呋辛鈉1．5 g，2次／d、阿奇黴素0．5 g，1次／d靜脈滴注，對症治療。

經過治療和胸腔積液引流後患者胸痛、活動後氣促較前減輕，3 d後複查胸部B超胸積液較前明顯減少。由於引流管未再有胸腔積液引出，4 d後拔除右胸引流管。入院第7天患者活動後突然氣促加重，複查B超胸腔積液較5 d前明顯增多，再次行胸腔穿刺置管術，共引出血性渾濁胸腔積液1 050 ml，檢查仍為滲出液。

2011年12月27日複查D-二聚體為1 677¨g／L，ESR為31 ram／1 h，因不除外肺栓塞，行胸部CT加肺動脈造影，結果示右側胸腔少量積液，右肺下葉不張，脊柱旁高密度影，未見肺栓塞徵象(圖1，2)。

結合病史，考慮脊柱旁高密度影是否為外傷後局部血腫，為防止大出血及明確診斷，於人院第11天行胸腔鏡探查術，術中右側胸腔可見暗紅色血性液體約2 600 ml，右下肺韌帶旁腫物，約6 em×4．5 em×2．2 em，表面包膜完整，有2條異常血管供應，均來自降主動脈，腫物與正常肺葉組織明顯相隔，分離右下並切除腫物及右下部分胸膜組織送病理活檢。術中出血約400 ml，術畢安返病房。右下肺病理診斷：符合肺隔離症並出血梗死，胸膜病理考慮為炎症性病變。術後給予抗感染及對症處理，患者右側胸腔積液吸收，病情好轉，於2012年1月4日出院，隨訪至今病情穩定。

最後診斷

右側葉外型肺隔離症

病例討論

肺隔離症是一種少見的肺部先天性畸形，發生率約0．15％一6．40％，根據異常組織有無完整的胸膜與正常肺組織分界可分為葉內型和葉外型。葉內型位於正常肺組織內，表現為反覆發熱、咳嗽及咳痰等，偶有咯血癥狀；葉外型有獨立的臟層胸膜與正常肺組織分隔，一般無癥狀，常在體檢或合并其他疾病時偶然發現，肺隔離症以葉內型多見，約90％位於左側。

血性胸腔積液的病因包括凝血物質缺乏、惡性腫瘤、主動脈夾層或肺血管出血及子宮內膜異位症等，肺隔離症引起血性胸腔積液者臨床少見，以左側為多，多為漏出液。出血的主要原因為：(1)肺囊腫破裂出血∽41；(2)供應血管通常粗大、壁薄，缺乏彈性、容易破裂出血。6。1；(3)抗凝治療後出血；(4)隔離肺蒂部扭轉並梗死所致的出血；前2種出血原因較常見。本例屬於少見的右側葉外型肺隔離症，以滲出性血性胸腔積液為主要表現，胸部CT脊柱旁團塊影未見有明顯血管供應，最終胸腔鏡下見異常腫塊有來自降主動脈的2條血管供應，未見腫塊破裂，未見供應的異常血管破裂出血，推測可能是由隔離肺蒂部發生扭轉導致肺梗死而致滲出性病變。

當血性胸腔積液常見的病因不能解釋時，應警惕肺隔離症的可能，而增強CT加三維重建是可靠的診斷方法，胸腔鏡微創手術切除可取得滿意的效果。

如何參與病例討論

即刻添加易可為好友（醫客號：702175），加入醫客內科練功房。周一至周五晚19點~21點，群主會組織全國的內科醫生同胞們一起討論精華病例，一起交流成長。

登錄醫客APP，進入醫客圈

在搜索欄輸入「易可」，或填寫「702175

發送驗證消息「內科」，易可會儘快驗證通過的哦

有償病例投稿

投稿者一經錄用，根據病例質量，可獲得80~300元稿費。以上稿費，僅代表醫客對您的感謝，但我們相信，您的作品所產生的價值遠遠不止這些，醫客與粉絲共同期待您的來稿！

投稿方式

碰到不常見的癥狀

想要快速獲得診療解答？

TAG:醫客 |

※有一種胸痛，叫風濕性心臟病！
※反覆胸痛，心電圖、冠脈造影未見異常，病因竟是……
※胸口疼痛是什麼病症 常見的引起胸痛的疾病有哪些
※有高血壓，還有胸痛，是心臟病嗎？
※心臟病不止胸痛，下面這些身體異常也是它的信號！
※胸痛系列胸痛三天，醫生懷疑肺癌，他卻不在意
※胸痛不等於心痛，還可能是哪些疾病？
※胸痛似心梗？原來是胃食管反流
※杭州一中學生頻繁胸悶胸痛 原是得了一種常見病
※胸痛就是心肌梗死？關鍵看有無這幾個重要信號！
※寶寶多汗，胸痛腹痛，體重不增，慢性咳嗽，警惕小兒肺結核！
※肝癌患者出現胸痛或者骨痛等時，是肝癌轉移導致
※感冒時胸悶胸痛，要小心這個要命的病！
※胸痛一定是心絞痛嗎？NO！具備這4個條件的胸痛才是心絞痛！
※胸痛一定是心絞痛嗎？NO！具備這4個條件的胸痛才是心絞痛
※胸痛無小病，痛起來真要命
※除了心臟病，哪些疾病會引起胸痛？
※突然胸悶胸痛，可能是救命訊號！3種心肺疾病別輕忽
※感冒時胸悶胸痛，要小心這個要命的病