反覆胸痛，心電圖、冠脈造影未見異常，病因竟是……

最近，小張大夫門診來了一位51歲的女性，反覆發作胸悶胸痛，常在運動、勞累後發作，多次心電圖檢查未見異常，冠狀造影未發現血管有明顯狹窄，超聲心動圖排除風濕性心臟病、瓣膜病及高血壓性心臟病。這到底是什麼原因呢？

在上級大夫的指導下，進行了運動平板試驗，結果顯示運動後心電圖上出現V1～V6導聯ST段下斜型壓低0.15mV，持續>2min，最終確診為心臟X綜合征。

什麼是心臟X綜合征？是如何發生的？又好發於哪些人群呢？下面一一為您解釋。

定義

心臟X綜合征是指具有典型勞累型心絞痛，心電圖或運動平板試驗陽性，而冠狀動脈造影正常，並可排除冠狀動脈痙攣的一組臨床症候群[1]。

臨床上，具有典型心絞痛的患者有 10%～30% 在行冠脈造影時未發現血管有明顯狹窄[2]。這一現象最早在1967年由Likoff等[3]首先報告，1973年被Kemp正式命名為心臟X綜合征 ( cardiac syndrome X，心臟X綜合征 )[4]。Cannon等[5]於1988年提出心臟X綜合征患者的胸痛是由小的阻力冠脈血管(＜500μm) 功能障礙所致的心肌缺血引起，建議稱為微血管性心絞痛(microvascular angina)。

發生機制

有關心臟X綜合征的發病機制尚未完全清楚，多數學者認為與冠脈血流儲備能力、炎症反應、內皮細胞功能障礙、雌激素缺乏、精神因素等有關。

1

冠脈血流儲備能力

冠脈血流儲備不足，當運動耐量增加時，心肌得不到充足血供，可造成患者在運動耐量增加時出現心絞痛的癥狀。Galuto[6]經實驗證實，心臟X綜合征患者前降支血流儲備能力下降及微血管血流流速、流量儲備下降。

2

炎症反應

炎症反應可能導致心臟X綜合征患者的微循環功能障礙。患者微血管炎症反應可以促進內皮激活和內皮功能異常，導致促炎細胞因子、細胞黏附分子、生長因子等表達增加，進一步導致微循環功能異常。

3

內皮細胞功能障礙

血管正常舒縮功能的維持主要依靠血管內皮分泌的收縮因子和舒張因子的平衡，內皮功能受損是導致微血管功能紊亂的主要原因之一，內皮覆蓋於血管腔，主要依靠一氧化氮來調節血流量，內皮功能受損會引起血管收縮/舒張比失衡，抗炎及抗凝因子釋放減少，並且降低一氧化氮的生物利用度，從而影響微血管功能，導致冠脈血流灌注不佳，引起心臟X綜合征患者胸痛癥狀。

4

雌激素缺乏

雌激素的缺乏也被認為是心臟X綜合征患者的重要致病因素之一。約 70% 的心臟X綜合征患者為絕經後的女性[7]，雌激素通過積聚白細胞產生的抗炎症反應改善內皮功能，同時能減少心臟X綜合征患者胸痛發作的頻率[8]，雌激素缺乏導致的內皮細胞功能障礙可造成冠脈舒縮因子的穩態被打破及增加心臟X綜合征患者的痛感。

5

精神因素

臨床表現

1

主要癥狀

主要表現為發作性胸骨後疼痛，可表現為典型勞力性心絞痛或非典型胸痛，穩定型心絞痛或不穩定型心絞痛。可表現為胸骨後或心前區疼痛或緊迫感，向左肩、臂頸、咽部放散，休息或含硝酸甘油後數分鐘可緩解。

但有些患者胸痛持續時間可長達半小時之久，含硝酸甘油效果不佳。相當一部分患者誘發胸痛的體力負荷和閾值不恆定，休息時也可發作，並可於後半夜或凌晨痛醒；也有一部分患者表現為持續時間較長的悶痛，但大多是心絞痛嚴重，而心功能不全輕微[11]。

2

其他癥狀

有一些僅有輕微的或無冠脈疾病的病人，由於胸痛而過分關心其個人健康，可出現恐慌、焦慮和抑鬱等精神癥狀，佔X綜合征病人的 2/3 。

好發人群

1

絕經後女性

2004 年美國心臟協會和美國心肺血管研究所報道,心臟X綜合征患者 60%～70% 是女性，其中絕經後女性最多，Kaski[12]發現絕經前後的女性較男性更容易患心臟X綜合征。

2

糖尿病患者

長期罹患糖尿病及胰島素抵抗對循環系統的危害極大，侵蝕、破壞血管內皮，成為微血管發病的潛在危險。

3

長期吸煙者

長期吸煙者體內低密度脂蛋白膽固醇 ( LDL-C ) 水平升高且易於氧化，變質的 LDL-C 會對血管內皮細胞及平滑肌細胞造成損害。

4

高脂血症者

血脂升高會影響血管的彈性，影響內皮細胞調節功能，長時間血脂水平增高會造成動脈管壁的狹窄，從而引起或者加重運動耐量增加時出現的心絞痛癥狀。

輔助檢查

1

心電圖和運動平板試驗

休息時心電圖大多在正常範圍，胸痛發作時心電圖也少有缺血型ST-T改變，但運動平板試驗陽性 ( 誘發胸痛或ST段缺血型下移＞0.1mV )，有時動態心電圖監測可發現無癥狀缺血。偶有心絞痛發作時可見ST段壓低。

2

超聲心動圖

超聲心動圖在休息時一般正常，運動或心房調搏誘發心絞痛時可能發現左心室節段性運動異常。

3

運動核素心肌灌注掃描

當運動誘發心絞痛時，該檢查可發現節段性心肌灌注減低或缺損和再分布徵象。核素心室造影可顯示運動時左心室節段性運動功能異常，射血分數不增加或降低。

4

冠脈造影

心臟X綜合征患者冠脈造影正常或未發現有意義的狹窄，麥角新鹼激發試驗陰性。左心室造影未見異常，無心臟擴大或心肌肥厚徵象，左心室舒張末壓一般正常。

診斷標準

有典型的勞力性心絞痛，發作時心電圖有心肌缺血的表現或胸痛不典型，運動試驗陽性 ( ST段缺血性壓低＞0.1mV )，左心室功能及冠狀動脈造影正常、麥新鹼激發試驗陰性，或排除風濕性心臟病、瓣膜性心臟病、肺源性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎、左心室肥厚及其他引起心絞痛樣發作的疾病，以及各種類型的心肌病，臨床上即可確認為心臟X綜合征[11]。

下期預告：心臟X綜合征的治療。

參考文獻：

[1] 李龍,遇昕.心臟X 綜合症的治療進展[J].中國現代醫生,2010,48(26):7.

[2] Kaski JG.Cardiac syndrome X and microvascular angina[M].Chest Pain With Normal Coronary Angiograms Pathogeresis Diagnosis and Management.London UK:Kluwer Academic Publishers,1999:1-12.

[3] Likoff W,Segal BL,kasparian H.Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease[J].N Engl J Med,1967,276(19):1063-1066.

[4] Kemp HG Jr.Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and nomal coronary arteriograms[J].Am J Cardiol,1973,32(3):375-376.

[5] Cannon RO,Epstein SE."Microvascular angina" as a cause ofchest pain with angiographically normal coronary arteries[J].Am J Cardiol,1988,61(15):1338-1343.

[6] Johnson BD,Shaw LJ,Buchthal SD,et al.Prognosis in wanen with myocardical ischemia in the absence of obstructive coronary disease results frum the National Instilutes of Health-National Heart Lung

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[7] Larsen W,Mandleco B. Chest pain with angiographic clear coronary arteries:A provider s approach to cardiac syndrome X. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners.Jul 2009;21(7):371-376.

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[10] Vermeltfoort IA,R aijmakersPG,O dekerken DA,et al.Association between anxiety disorder and the extent of ischemia observed in cardiac syndrome X[J].J Nucl Cardiol,2009,16(3):405-410.

[11] 高潤霖,陳在嘉.冠心病,X綜合症[M].北京:人民衛生出版社,2002: 841-847.

[12] Kaski JC.Cardiac syndrome X in women:the role of oest rogen efi-ciency[J].Heart, 2006,92(3):529.

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