手忙腳亂18診：一個誤診病例的啟示
中醫書友會第1142期
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I導讀：首先要感謝有中醫人願意把自己的錯誤公佈於眾。不管他在治療中錯得多麼離譜，都是為了讓更多中醫人更靠譜。小編很想在此向廣大書友徵集治療過程中有波折、有反覆，甚至失誤的案例，相信能幫助很多人，投稿郵箱： tg@linglan.com 不好意思的，就用化名，嘻嘻。（編輯/瓦力）
從一則案例談中醫誤診
作者 /黃大祥、馬維聯
病案
冉某，女，61歲，2010年2月16日來診。
初診：患者素體陽虛，今日訴小便頻數，量少。未以為意，囑以桂附地黃丸。
二診：（2月17日）上午患者訴，前葯服後不甚效。現午後，全身冷極，足尤甚。查其舌體胖大，舌苔白厚膩。診為：脾腎陽虛，水濕內停。以甘草、乾薑、茯苓、白朮、蒼朮、附片，治之。
三診：（2月17日）晚上患者訴，前方服後，全身發熱，汗出，身冷隨之而解。但是晚上，小便頻數，十餘次，大便不通，且小腹脹痛，小便點滴難出。診為：水濕內停，經脈攣急。以五苓散+赤白芍各15g，治之，服後不甚效。仍以五苓散倍白芍60g，並灸大敦、行間等足厥陰肝經等穴治之。灸後二便得通，大便下青黑稀水。
四診：（2月18日）患者訴，小便又不能通，難解。再灸上穴，以疏達肝氣。灸後腹脹減，小便得出。午後訴中脘痞滿，氣上沖，仍以五苓散去白芍，一劑。
五診：（2月19日）患者訴，服後諸症不減，現增中脘痞滿，食水難下，口渴，欲熱飲，舌苔滿口白膩，口中腥臭，左脈沉稍弱，右脈沉滑有力，思之本是標準之五苓散證，但服後舌苔一直不退，是陽氣大虛，非附片不足以振奮陽氣。
處方：蒼朮15g，厚朴10g，陳皮10g，炙甘草6g，桂枝15g，茯苓12g，豬苓12g，乾薑60g，附片(另包)120g，一劑。
中午及下午四時各服一次，服後精神轉好，腹不痛，痞滿得消，略思食。吾欲急進以為功，囑患者晚9點50分再服一次。
六診：（2月19日）晨訴，昨夜腹「空轉」，二便頻，去廁所則無所解，似絞痛，周身皮膚髮麻，凌晨三點左右解黑溏便少許，似有茶葉狀等不化之食，遂安。頭、肩冷痛，昨夜周身發熱，膚痛，猶如睡釘子床，舌苔仍白，舌體胖，舌質稍紅，不似前幾日之純白；晨食菜粥一碗覺甚香、有味，前二日則食難下。
為何昨夜腹「空轉」、二便頻急？是葯之過？余以為是陽氣發動，祛除寒濕之痼積而然，非葯之過也！然厚朴、陳皮之行氣，附片之通經直竄，確也有此能。但今日，舌苔仍白，體仍胖大，且昨晚解溏便後得安，葯之效力引發陽氣走竄當為上解，今日之治仍守原方，附片減量，緩進，少佐甘味，以緩附子之急迫。
治療：繼續前方，附片、乾薑減半，只服二次，舌苔毫無進退，食不能進。
六診：（2月20日）前方服後，舌苔仍然毫無進退，舌苔不變，神情萎靡。治以溫陽潛納，方：炙甘草30g，附片15g，乾薑15g，肉桂10g。一劑。（編者按：原文中診次排序有誤）
七診：（2月21日）患者訴，昨晚1點半頭痛如錐刺、全身發熱、口渴、脈略數，但頭冷痛，頻喝滾熱之水，至三點痛減，熱漸退。早餐飲食稍進，上午仍解黑稀大便，頭痛也減，舌苔減退，守方。
八診：（2月22日）患者訴：晝較安，但晚上自覺潮熱，心悸，口渴甚，喝水甚多，神疲納差，脈細滑略數，舌苔白膩。診為：氣陰兩虛。處方：生脈散。
九診：（2月23日）患者訴：前方服後口渴、心悸略減，余症毫無變化，舌苔仍然白膩。予砂半理中湯加石斛、沙參、五味子等。
十診：（2月24日）患者訴，諸症毫無進退。全力滋陰，沙參、熟地大劑煎服，同時予以綠豆湯，雪梨等。
十一診：（2月25日）患者訴，諸症毫無進退。夜仍渴，飲水多，發潮熱，汗出，煩、齒痛，脈仍細滑。余以為此是消渴之上消也。加減一陰煎治之。
處方：石膏50g，知母15g，生地15g，熟地10g，白芍12g，炙甘草6g，蒼朮10g，牛膝10g，二劑。
十二診：（2月27日）服上方之後，毫無進展，病人夜發熱、口渴、心中如火焚，夜不能寐，牙痛甚，咀嚼困難，舌苔仍然白膩小滑，舌質淡，舌體淡胖，脈沉滑小數。吾彷徨至極，思之，古人有脈症舍從之說，決心舍舌、脈從症。
處方：黃芩12g，黃連10g，梔子12g，蒼朮10g，陳皮10g，茯苓12g，甘草3g，豆豉10g。三劑。
十三診：（3月1日）上方服後齒痛減而夜卧渴稍減，並未出現想像中的中陽衰敗，反而神清體復，忽然想到此非溫病而何？急讀吳又可、薛生白等之著，見古人早已論述溫病及濕溫均是初起有惡寒，同時舌苔多是白苔。此時醒悟此病從頭到尾均是「濕溫」之表現。繼清熱芳香化濕。藿香12g，厚朴5g，半夏10g，茯苓12g，陳皮10g，茯苓12g，薏仁15g，黃芩10g，黃連5g。
十四診：（3月2日）患者訴：當日晚約十時左右，忽然鼻衄
，未以為意，囑冷水敷額，並以冷水浸紗條塞之，夜安。
十五診：（3月3日）衄止，渴減，然突感耳鳴轟隆響聲，同時耳若蒙物，聽力減退。衄是濕去熱孤，熱邪而上揚所致，但濕熱仍然未盡，濕邪蒸騰於清竅，而耳蒙也，前方加服大黃炭，二劑。
十六診：（3月6日）仍訴耳蒙，夜卧自覺聞心跳聲如擂鼓，時有口渴，苔仍白膩，脈沉不數。診：陽氣虧虛，水濕不化。方：藿香12g，佩蘭12g，陳皮10g，茯苓10g，蒼朮10g，附片(先煎)60g，白蔻10g，砂仁10g。三劑。
十七診：（3月9日）諸症俱退，囑勿服藥。
討論
此則案例，治療過程十分曲折，耐人深思。從一診到七診是以溫陽除濕為主。首先在一診時受患者素體陽虛的影響，沒有認真的望聞問切，憑藉一般的經驗，老年人夜尿頻多是腎陽虛，故以金匱腎氣丸治之；二診以後是惑於舌體胖大，舌質淡，舌苔白厚膩的表現，以及現在的「扶陽」理論影響，始終未能跳出五苓散的思路。
八診到十一診以滋陰為主。八診以後是手忙腳亂，黔驢技窮，江郎才盡，不知如何是好，只得胡亂的按照癥狀進行治療。效果顯而易見，不僅不能減輕，反而增加牙痛等癥狀，此治可以為古人云：「葯不投方，要用船裝」下一個很好的註解。
十二診到十五診以苦寒清熱，芳香化濕為主；十二診以後辨證準確，處方無差，故效若桴鼓，辨證正確的主要原因是跳出了「傷寒」的範疇。對「舌體胖大，舌質淡，舌苔白厚膩」認識到並不是絕對的「陽虛」表現，濕溫病中也可以出現，回歸溫病理論解決問題。
十六診以溫陽芳香化濕燥濕為主。此是熱盡而濕不退，患者的本虛，陽氣虧虛，水濕停留，表現無疑。
從一診到十一診均是誤診，到十二診以後才步人正確的治療軌道。
為什麼此例從一診到十一診都誤診，毫無效果？
第一個原因是對《傷寒論》及「扶陽派」的理論片面理解，偏之又偏。
第二個原因是以證為綱對疾病進行治療。認病不清，對疾病沒有全局性把握。如果此次治療先辨病，疾病最初的診斷應該是「淋證」，在確立淋證之後，再考慮證候，應該不至於出現這麼大的誤差。最初的證候可能是「八正散」證，誤也！誤也！所以在一溫、再溫之下，變證百出。另外，把舌苔的白膩、舌體胖大作為了唯一的診斷標準，忽略瞭望聞問切四診合參。
第三個原因：中醫診斷自身的局限性。傳統中醫學對疾病的診斷雖然有簡單易行，不必依靠太多的儀器檢查的優點，但是對複雜疾病的內涵往往揭示不清（編者按：觀點有待商榷），初學者很容易犯錯誤，也就是誤診。
綜上所述，從這則案例中的討論中，我們只是從傳統中醫的角度來評價這個案例的診療過程。如果從現代醫學角度來討論的話，我們可能會發現更多的失誤。例如：此例患者如果最初應該去查一個小便常規、血常規、腎臟B超等以明確診斷。該患者很有可能是「尿路感染」，因為有典型的尿頻、尿急癥狀。
由此可見，目前中醫誤診學研究嚴重滯後，「如何開展中醫誤診學」的深入研究是中醫診斷面臨的一個新挑戰，也是中醫發展的需要。在中醫學自身發展的過程中，中醫絕大部分醫案記載的是成功案例，很少記載失敗案例，因此傳統的資源較少。而現在由於醫患關係緊張，中醫的診斷和療效均缺乏大家公認的標準，中醫失敗案例少有報道。
現代的中醫院校教育和中醫臨床醫生普遍存在對誤診學認識不足，中醫醫生幾乎在學校教育中沒有受到過如何面對誤診、如何處理誤診的訓練，所以在臨床工作中難免會遇到各種失敗的問題。這樣又大大挫傷了醫生對中醫學的熱情，嚴重影響了中醫診治水平的提高，阻礙了中醫學的發展。
因此，如何建立符合中醫自身特點的，同時又被西醫學認可的診療評價系統，這是中醫誤診學發展的基礎。在此基礎之上逐步建立中醫誤診學，這將對中醫事業的發展起到很好的促進作用。
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