古人的智慧：治療腎病水腫可「開鬼門」

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從住院醫師晉陞為主治醫師後，我被定在腎內科專科工作，不久開始坐門診。「十年媳婦熬成婆」，我可以親自把脈開藥了！每天在下班回家的路上，心裡總惦記著——但願今天那些喝了我開的中藥的患者下次隨訪時道一聲：病情好些了。在這期間有一位患者使我對《內經》中「開鬼門，潔凈府」的治法有了深刻的認識。

（古人講學）

該患者姓方，41歲，於1984年12月被診斷為腎病綜合征，予強的松及中藥治療後尿蛋白轉陰性。此後的1986年~1994年之間患者病情不穩定，每年複發兩三次，檢查腎功能、血壓均正常，1994年8月行腎穿刺，結果示局灶硬化性腎小球腎炎，患者仍繼續服用強的松。1994年10月患者來我門診首診，診見面浮跗腫、神倦乏力、時覺咽喉不適（素有吸煙習慣）、無明顯腰酸、小溲泡沫多、舌淡微胖、舌苔薄黃膩、脈濡細，尿常規示尿蛋白（++）。

當時我根據主症與舌脈，考慮患者浮腫為脾、腎虧虛所致，一診治以健脾益腎、淡滲利水，方選防己黃芪湯、五苓散合五皮飲化裁。當時我自覺此為利水常用方劑必當見效，可患者服用此方兩個星期後，浮腫依然，尿蛋白（++）～（+++）。為此，我在健脾益腎基礎上加強了溫陽利水法的運用，方選真武湯合濟生腎氣丸、水陸二仙丹，又予兩個星期中藥繼服，患者面浮跗腫仍未見消退。當時由於初上門診，臨證經驗尚淺，中醫底氣不足，看著患者水腫始終不消，於是給患者口服西藥速尿，希望能消其腫。然而患者再來隨訪時卻說服用速尿後，開始一兩天浮腫消退確實很快，但數天後水腫復起，依舊是浮腫纏身。

一段時間過後，患者複診時無意中提及他曾去居處附近澡堂洗熱水澡，在熱氣騰騰的澡堂里，患者經大量發汗後，自覺面肢浮腫明顯消退，他曾試過幾次，均腫退而欣然回家。後因該澡堂拆除，他沒處洗澡發汗，以致水腫經久不消。這一說法啟發了我思考：患者向來體虛易受外感誘發病情反覆，如另闢蹊徑，使用宣肺發汗中藥，水腫是否能夠消退？於是我改用發汗解表、宣肺清熱、祛風利水之法，方選《傷寒論》中的麻黃連翹赤小豆湯加減：炙麻黃5克、銀花和連翹各5克、赤小豆（打）15克、浮萍15克、防風10克、牛蒡子15克、桑白皮15克、桔梗5克、雲茯苓15克、澤瀉15克、白花蛇舌草15克、薏苡根30克。

（傷寒論）

當時我取此方考慮如下：中醫理論認為咽喉為腎之連姻，咽喉為關隘，易為邪犯，少陰腎脈循咽喉，挾舌本，外邪入侵或從呼吸道而入，盤踞於咽喉，鬱結不散，化生瘀毒；毒隨少陰經脈下犯腎之膜原、血絡，致病情加重，難以緩解；腎氣受損，衛外不固，致病情發展、纏綿，形成咽喉與腎的惡性循環。麻黃味苦性溫，為肺經專葯，能發越人體陽氣，有發汗解表、宣散肺氣的作用；銀花、連翹既有辛涼透邪清熱之效，又具芳香辟穢解毒之功；浮萍、防風祛風宣肺；牛蒡子辛平潤肺、解熱散結、祛風利咽；桑白皮、桔梗為輕揚、辛浮之品，可宣肅肺氣，促進肺恢復行使通調水道的功能；茯苓、澤瀉相配具有淡滲瀉腎降濁之功效；赤小豆、白花蛇舌草、薏苡根則清熱利濕（水）。縱觀全方，寓發汗解表、宣肺清熱、祛風利水之意於一體。

患者服此方後浮腫消退，尿蛋白維持（+）。以後患者每次來我門診續葯時，我不再投用健脾補腎中藥，而改予發汗法，圍繞麻黃連翹赤小豆湯進行隨證加減，患者水腫自此不現，諸恙漸平，不再複發。

（黃帝內經）

這種治法難道是巧合嗎？並非如此。《內經》中說，治療水腫「賓士於權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府。」「開鬼門」即開腠理以發汗。同樣，《金匱要略》認為「腰以上腫，當發汗乃愈」。因水氣在上，常與表相連，故可用發汗的方法宣通水液，亦即「開鬼門」的方法治療腎性水腫。可見，對該患者用發汗宣肺法與古人早已記載的用發汗法治療水腫的基本理論一脈相承。對這位患者的治療使我悟出，醫生應當注意患者生活的細節。

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