北京醫院院長曾益新：醫院最歡迎什麼樣的商業健康險？

健康 12-06

近些年，在做好基本醫療保險的基礎之上，北京醫院在配合商業健康保險發展方面做了很多努力。充分利用自身在醫療保健方面的優勢，北京醫院在金融機構和部委等集中的區域，設立了健康管理點和診所，對在這些區域工作生活的人們進行健康管理。他們可以購買商業保險，享受健康管理服務，這是北京醫院目前正在推行的一個重要措施，也是公立醫院與商業保險結合的一個重要方向。

事實上，隨著大健康產業的發展，商業保險的地位越發突出。目前，不少險企在健康險領域進行了一些探索。與以往不同，有些險企們開始越來越關注醫院的需求，試圖根據需求設計險種。不過，醫療與保險畢竟分屬於兩個不同的領域，如何有效融合，還需邊走邊試。

商業健康險賠付支出佔比低

醫療保險對醫療衛生事業發展具有很大的推動促進作用。以醫保為抓手，可以引領醫療衛生事業健康發展。然而，醫療保險事業自身健康發展是前提。

中辦、國辦日前轉發《關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》指出，目前我國全民醫保制度基本建立，基本醫療保險參保率穩固在95%以上，覆蓋人口超過13億人，城鄉居民大病保險全面推開，保障水平大幅提升。不過，與基本醫療保險迅速發展的局面不同，我國商業健康保險行業發展情況還遠未達到理想狀態。

據了解，2015年原保險保費收入24282.52億元，支出8674.14億元。其中，健康險業務原保險保費收入2410.47億元，賠款和給付762.97億元。但是，商業健康保險賠付支出在我國醫療衛生總費用中佔比僅為1.9%，而德國、加拿大、法國等發達國家的平均水平均在10%以上。

險種設計不夠合理

現今，我國疾病譜已經由原來以傳染性疾病為主轉變為以慢性非傳染性疾病為主，其特點往往是一人多病、一病多因。據不完全統計，在北京醫院住院的老年人中，平均每人同時患有9種疾病，並且這9種疾病往往互相關聯，不可能讓被保險人分別買9種不同的疾病保險，而硬生生把保險分拆成糖尿病保險、高血壓保險等，這顯然不符合醫學規律。因此，針對目前商業保險市場上眾多專門為某一種疾病設置的保險，如高血壓、糖尿病等單病種保險，其前景我並不看好。

同樣遺憾的是，現在商業保險的模式大多是「被保險人得了病，保險公司為其支付一筆錢」，這種理念非常落後。事實上，對商業健康保險來講，它的特殊性顯而易見。被保險人在購買商業健康保險的時候，並不知道自己會得哪一種病，更不是為了生病以後得到一筆賠償金，而是希望自己少生病、不生病，遇到大病能夠被早發現、早治療、正確治療。

為什麼會出現這種情況？

很重要的一個原因在於險種設計不夠合理，無法滿足老百姓需求。具體來講表現為以下三個方面：

首先，出發點不對。

目前的險種設計多從企業訴求出發，對被保險者的訴求和醫院的訴求考慮得不夠。

其次，專業性不夠。

目前的險種設計專業化不夠，更多依賴金融設計專家，醫療專家參與得比較少。

再次，管理不理想。

這包括理賠支付等後續服務、保險公司如何與醫院建立緊密合作關係、如何給被保險對象營造輕鬆的就醫體驗等等。

不能只考慮經濟學概念

然而，不可否認，商業保險未來的發展空間和潛力是巨大的，可以在諸多方面發揮作用，比如補充報銷、高端報銷、政府委託基本保險以及對特定人群提供特定保險等。

商業健康保險的設計應該從健康管理的概念出發，遵循全覆蓋原則，而不是只考慮經濟學的概念，為追求經濟利益而將目光局限於單一病種。具體來講，全覆蓋就是指把重心前移，側重全健康管理，達到全生命周期照護，引導醫療機構為被保險對象做預防宣傳、科普教育、健康管理、慢病管理和定期體檢等工作。

保險公司的訴求一定要與被保險人的訴求一致，充分考慮客戶的需求，商業健康保險才能做大做強。值得一提的是，目前有保險公司已經意識到健康管理的重要性，並努力通過健康管理降低理賠率。他們開始轉變為跟醫院進行深度合作。