特別策劃▎小兒驚厥診治中的焦點問題！
俗話說「春天孩子臉，一天變三變」，指的就是春季乍暖還寒，氣溫變化大。這時候嬰幼兒極易發生感染、高熱驚厥，若不正確處理，可危及患兒生命或可使患兒遺留嚴重的後遺症，影響小兒的智力發育和健康。因此，必須要引起重視。那麼什麼是驚厥？驚厥與癲癇的關係？如何正確處理驚厥？等等，本期微信我們將一一進行講解。
理清概念
什麼是驚厥？
驚厥是小兒時期常見的急症，是指全身或局部肌群突然發生的不隨意收縮和抽動，常伴或不伴有意識障礙，俗稱抽風、驚風，以＜3 歲的嬰幼兒多見。驚厥是由於各種刺激引起神經細胞異常放電所致，嬰幼兒時期由於大腦皮質功能發育不完善更易發生驚厥。
驚厥與癲癇的關係
有部分熱性驚厥的患兒，慢慢出現無熱驚厥，繼發癲癇的發生，成為複雜性熱性驚厥。
若干因素使高熱驚厥患兒發生癲癇的危險性增加，稱為癲癇危險因素，主要包括：複雜性高熱驚厥；直系親屬有癲癇病史；首次高熱驚厥前已有神經系統發育延遲或異常體征。
具有其中2～3 個危險因素者，7 歲時癲癇發生率平均＞9%，而無危險因素的高熱驚厥＜1%。腦電圖在癲癇危險性的預測上價值尚無定論，故對單純性高熱驚厥，一般無需做腦電圖檢查。但對複雜性高熱驚厥患兒，若腦電圖中新出現癇性波發放，則可能提示癲癇發生的危險性。
什麼是複雜性熱性驚厥？
他們多具有以下特點：1.一次驚厥發作，持續時間超過15分鐘；2.一次熱性驚厥中反覆發作≥2次；3.患兒病前已存在發育遲緩或者其他神經系統的異常。有專家學者統計，上述危險因素中，凡有1項者，約增加5%的繼發性癲癇的危險性，具有2項以上者，繼發癲癇的可能性達15%以上。絕大多數需要較長時間的服藥過程。
尋找病因
引起驚厥的原因，分為感染性(熱性驚厥)及非感染性(無熱驚厥)；按病變累及的部位分為顱內與顱外兩類。
感染性驚厥(熱性驚厥)
1．顱內疾病
病毒感染如病毒性腦炎、乙型腦炎。
黴菌感染如新型隱球菌腦膜炎等。
寄生蟲感染如腦囊蟲病、腦型瘧疾、腦型血吸蟲病、腦型肺吸蟲病、弓形蟲病。
2．顱外疾病
高熱驚厥、中毒性腦病(重症肺炎、百日咳、中毒性痢疾、敗血症為原發病)，破傷風等。
非感染性驚厥(無熱驚厥)
1．顱內疾病
顱腦損傷如產傷、腦外傷、新生兒窒息、顱內出血。
腦發育異常如先天性腦積水、腦血管畸形、頭大(小)畸形、腦性癱瘓及神經皮膚綜合征。
顱內佔位性疾病如腦腫瘤、腦囊腫。
2．顱外疾病
代謝性疾病如低血鈣、低血糖、低血鎂，低血鈉、高血鈉、維生素B1或B6缺乏症等。
遺傳代謝性病如糖原累積病、半乳糖血症、苯丙酮尿症、肝豆狀核變性、粘多糖病。
全身性疾病如高血壓腦病、尿毒症、心律紊亂、嚴重貧血、食物或藥物及農藥中毒等。
正確處理
及時控制驚厥，避免腦損傷
臨床醫生在根據患兒的臨床表現作出驚厥的癥狀診斷後，須立即進行急救處理以控制驚厥，避免腦損傷或遺留嚴重後遺症。
針刺法針刺或指壓強刺激人中、合谷等穴位。
藥物止驚針刺2～3min 之內不能止驚者應用藥物止驚。選用的藥物及具體給藥方法如下。
地西泮：地西泮又稱安定，作用快、作用持續時間短，是控制驚厥的選藥物。劑量為每次0.25～0.5mg/kg(最大量10 mg)，靜脈注射，速度為1～2 mg/min； 必要時15～20min 後重複1次，24 h 內可重複應用2～4 次。應密切觀察呼吸、心率和血壓變化。
苯巴比妥鈉：苯巴比妥鈉肌內注射吸收緩慢，但作用維持時間長，適用於地西泮首次控制後、頻繁發作的驚厥。劑量每次8～10 mg/kg，肌內注射，必要時4h 後重複應用1 次。
10%水合氯醛：每次0.5～0.6 mL/kg，胃管給葯，或稀釋為5%的溶液保留灌腸。
苯妥英鈉：適用於驚厥持續狀態、地西泮治療無效者。首次劑量10 mg/kg，溶於生理鹽水，以0.5～1.0 mg/(kg·min)的速度緩慢靜脈注射，同時監測血壓和心電圖。如驚厥未能控制， 15 min後再用5 mg/kg，必要時15 min 後重複5 mg/kg，全日總量25 mg/kg，24 h 後給予維持量5mg/(kg·d)。
病因及對症治療
抗生素控制感染，物理或藥物降溫，糾正低血糖、電解質代謝紊亂，靜脈注射維生素B6，抗癲癇，降低顱內壓等。
熱性驚厥後是否需要服用抗癲癇葯？
這是眾多患兒家長所關心的問題，筆者認為通常情況下是沒有必要服抗癲癇葯的。不同藥物治療研究發現，服用抗癲癇葯並不能使熱性驚厥複發率減少。無論是苯巴比妥、丙戊酸鈉還是口服地西泮均未見明顯療效。反之可能出現不良反應，如嗜睡、肝功能損害、記憶力減退等。最好的方法就是熱性驚厥再次發作時給予直腸內應用地西泮或鼻內滴入咪達唑侖。
有研究表明，熱性驚厥是良性的，對兒童的學業、智能、記憶、精神、行為及處理問題的能力沒有影響，與正常兒童完全相同。
熱性驚厥的防治
對於單純性高熱驚厥，僅針對原發病處理，包括退熱藥物和其他物理降溫措施即可。但對有複發傾向者，可於發熱病開始即使用地西泮1 mg/(kg·d)，每天分3 次口服，連服2～3 d，或直到本次原發病體溫恢復正常為止。對複雜性高熱驚厥或總發作次數已＞5 次者， 若以安定臨時口服未能阻止新的發作， 可長期口服丙戊酸或苯巴比妥鈉，其他傳統抗癲癇葯對單純性高熱驚厥發作的預防作用較差。
熱性驚厥的預後
一般來說熱性驚厥的預後良好，因嚴重驚厥而致腦損傷或後遺症者很少見。
熱性驚厥的複發
一般認為約1/3的熱性驚厥有複發，初次發作後1年內複發者佔70%，2年內複發者佔90%。熱性驚厥複發的高危因素包括初發年齡小於15個月、一級親屬有癲癇史、一級親屬有熱性驚厥史、首次發作為複雜性熱性驚厥及在幼兒園生活的兒童等5條。無上述高危因素的單純熱性驚厥患兒，首次發作後複發率為10%；有1～2個複發高危因素者複發率分別為25%～50%，有多個高危因素者複發率可高達75%～100%。多數學者認為複發的主要高危因素是熱性驚厥的初發年齡小及家中有熱性驚厥或癲癇史者。
熱性驚厥與智力發育
熱性驚厥為小兒驚厥中最常見的一種，預後一般良好，引起智力低下的發生率很低，這是因為一般單純性熱性驚厥，發作次數少、時間短、恢復快、無異常神經征，因此驚厥發作時對大腦的影響很小甚至有人認為沒有損害。僅有少數複雜性熱性驚厥或以熱性驚厥起病的癲癇綜合征可能合并智力低下。
總之，熱性驚厥之前如已有神經系統異常，可能導致將來的智力低下，嚴重驚厥本身也能引起腦損傷而影響智力。
飲食及其他注意事項
飲食與情緒
驚厥發作時，不能喂水和進食，以免發生窒息和吸入性肺炎。驚厥緩解後可給予糖水或富有營養、易消化的流質或半流汁質，如雞蛋、牛奶、藕粉、麵條等。驚厥患兒不宜食用酒、醋、茶葉、咖啡、巧克力和可樂等興奮性物質；儘可能避免間接吸煙，注意避免過度疲勞或過度興奮，以免誘發驚厥發作。
是否能接種疫苗
疫苗接種後短期（數小時～數日）內發生驚厥或癲癇的個例報告並不太少見，但總體發生率很低。熱性驚厥的發病機制具有複雜的遺傳和環境背景，疫苗相關的熱性驚厥報告雖然很多，但目前較為一致的觀點認為，與其他原因所致的熱性驚厥發病過程沒有不同，預防接種只是通過部分病例可出現接種後發熱與熱性驚厥相關，其發展過程及預後也和其他原因所致者無異。
故熱性驚厥不應成為疫苗接種的禁忌證，另外，癲癇患兒能否進行疫苗接種，是一個十分複雜的問題。一般認為，癲癇患兒只要發作控制穩定（3～6個月無發作），即可按計劃實施預防接種。對於接受可能影響免疫狀態的特殊治療者，例如ACTH、潑尼松等，某些疫苗（尤其活疫苗）的預防接種更需慎重（間隔6個月以上）。同時，應了解疫苗說明書所標註的禁忌證，對於有「神經系統疾病」、或「癲癇」等相關禁忌症的疫苗，家長應慎重考慮。
家庭處理
當小兒在家中發生熱性驚厥時，處理不當會引起一些意外，加重小兒的損傷和痛苦。所以家長應學會小兒驚厥的緊急處理方法，以防萬一。
把小兒平放在床上，頭偏向一側，防止口腔分泌物或嘔吐物流入氣管內引起窒息。為小兒解松衣領褲帶，以免影響呼吸。不要將小兒緊抱在懷中，也不要搖晃呼喚孩子，保持安靜，禁止一切不必要的刺激。
在肩頸部墊小毛巾或小枕頭，稍微抬高肩頸部，使頭輕微後仰，可以防止舌根後倒，以通暢氣道。去除口、鼻、咽部的分泌物或痰液。
用包裹好布條或手絹的牙刷柄或筷子從小兒的口角處塞於上、下牙之間，既可防止小兒舌根後倒引起窒息，也可防止驚厥時咬傷舌頭，但對此目前仍有爭議。應避免小兒牙關緊閉時強行撬開，以免損傷牙齒。
用大拇指按壓小兒的鼻下人中穴(鼻唇溝上1/3 與下2/3交界處)、雙手虎口部的合谷穴（大拇指與食指指骨分叉處）止驚。小兒的四肢正在抽搐時可以輕輕扶住手腳，但不要用力按壓來制止抽搐，否則會造成小兒的手腳損傷，如骨折或脫臼等。
驚厥停止後，應立即將小兒送往附近的醫院，作進一步檢查，及早查明原因，針對病因進行治療。宜就近求治。
在運送醫院的途中，應密切觀察小兒，注意將口鼻暴露在外，伸直頸部保持氣道通暢。不要將小兒嚴密包裹在被子里，這樣很容易使孩子口鼻堵塞，頭頸前傾，氣道彎曲，造成呼吸道不通暢，甚至窒息死亡。
本刊編輯：陳遠麗
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