注意，急診最容易犯這10個錯！

導讀：急診室通常會產生多種多樣的誤診，這些誤診的成因各異，本文為大家總結了一些「指南」，很有用處。

文：二刀

編輯：潘達君

來源：「醫學界」微信號

因為需要極強的診斷專業性、時間倉促、情況複雜、以及一些其他不可預知的情況，急診室通常也被稱為「誤診的天然研究所」。

聽到這個名字就知道，急診室通常會產生多種多樣的誤診，這些誤診的成因各異。如果不考慮特定的情境，單一的原因或者誘因都不能解釋所有的誤診。一般而言，非典型癥狀、交流不暢、技術錯誤或者病人依從性不好等因素都對誤診有貢獻，但是也有很多誤診應該歸因於「認知錯誤」。這種錯誤通常是因醫生的慣性思維引出。這種錯誤能夠通過各種誤診病例的學習來消除，也是因此一名美國專家分享了他認為最有代表性的五個案例，並總結了急診容易發生問題的10個要點，與大家分享。

案例一

1，光做X光不夠

一位15歲的孩子赤足在木製的游泳池地板上快樂嬉戲。美好的畫面還沒持續多久，就被一聲驚呼所破壞。原來這個小孩感到自己右踵趾側被一個尖銳的物件戳傷了。

很快他就被帶到急診科。醫生髮現他皮膚上只有輕微的破損跡象，沒有紅腫，沒有皮膚硬化。X光平片也顯示破損處並沒有異物的痕迹。經過這些檢查，醫生簡單對傷口碘伏消毒，開了一點桿菌肽軟膏和填充敷料就讓孩子回家隨診了。

這個醫療處理顯然是錯誤的。為什麼呢？

2，沒探查到的異物

資料顯示，只使用體格檢查和局部探查的話，只有大約78%的異物能夠被診斷出來。而如果使用X片平片，還可能會有93%的木頭或者25%的塑料異物發現不了。這些發現不了的異物經常給急診醫生帶來麻煩，有5%-20%的關於急診科的訴訟都是關於這些小東西，因它們而賠償的金額佔到總數的3%-11%。

這些消失的異物怎麼找呢？床旁超聲！！這種檢查手段檢查異物的敏感性可達50-90%，對檢查金屬、砂礫、木頭等異物的特異性是70-90%。除此之外，它還能精確的闡述異物的大小、深度、形狀以及異物和深部組織的關係。因此，床旁超聲在微小的異物特別是木頭異物的檢查中應該被廣泛應用。

回到剛才的病例，小男孩在5天後回到急診科，傷處已經出現了1厘米範圍的硬化和0.5x0.5cm的腫脹區域了。經床旁超聲終於鑒定出來5毫米大小的木頭片段，醫生進行了相應的清理術並給予復方新諾明抗菌才終於解除小孩的痛苦。

案例二

3，疼痛原因誤判

一位28歲的有胃食管反流病史的婦女以上腹部疼痛、噁心、嘔吐和腹瀉就醫。沒有發熱。她也自訴彌散性中腹部絞痛和臍周不適。體格檢查發現有輕度彌散性臍周壓痛，無反跳痛或其他明顯的防衛反應。妊娠試驗陰性。尿血、尿白細胞陰性。醫生考慮是胃食管反流發作，所以給她靜注生理鹽水和美樂事，之後癥狀有所緩解回家隨診了。

這個處理也是錯誤的。

4，非典型性闌尾炎

一些有典型的上腹部疼痛、下腹部不適不明顯患者的病人通常不被考慮為闌尾炎。實際上，闌尾炎早期確實經常出現諸如噁心、不舒服、上腹部疼痛等不顯著的癥狀。早期診斷這種闌尾炎有助於減少病人的發病率與死亡率，特別對那些年長的、患有糖尿病、腎臟疾病或者心臟疾病的病人來說更為重要。早期診斷也能避免闌尾炎穿孔這種嚴重的併發症的威脅，因為這種併發症能使闌尾炎的死亡率從小於1%提升到大於5%。

怎麼應付這些非典型癥狀的闌尾炎呢？首先，醫生需要注意到這種闌尾炎發病的可能性。其次，藉助CT或者超聲技術能夠很快的找到這些喜歡改裝的威脅者（如圖所示）。

回到剛才的病人。她在12小時後疼痛更嚴重，出現了典型的右下腹壓痛，體溫也升高到101oF。又一次回到急診室後，醫生才用CT看到了典型的闌尾炎徵象。顯然，延遲的診斷給她帶來了更多的病痛。

案例三

5，看上去無骨折

21歲男青年因上肢伸展位跌倒（FOOSH）一天就診。主訴右腕背側部疼痛。常規腕部影像學檢查，包括正位、側位及斜位都顯示沒有骨折跡象。醫生給他安置手腕掌側手夾板就讓他隨診了。

6，如何評估FOOSH損傷

這樣的處理在FOOSH中太過草率。果然，患者在之後的檢查中發現了近端舟狀骨輕微錯位骨折。隨即醫生對其進行了相應短臂石膏固定並預約了切開修復和內固定術。

在這個病例中，醫生並沒有觸診解剖學鼻煙盒區（手背上指拇指和食指間三角形的凹陷處）也沒有進行軸向受壓實驗，如果進行這些，再通過特殊位置的舟狀骨X片檢查就能很容易確定疼痛的部位，病人也就可能不需要忍受後續的麻煩了。

實際上，7%的舟狀骨骨折在最開始的常規影像學檢查中不能被發現。因此，醫生需要警惕這種骨折的發現並進行全面的檢查才能避免漏診的發生。

案例四

7，模糊的癥狀

一位42歲的肥胖女性因不明顯的腹部疼痛、噯氣、噁心、嘔吐、眩暈，伴有氣短、上背部疼痛就診。她自述上腹部疼痛不劇烈，沒有腹瀉、發熱、寒慄和近期旅遊。檢查發現，BP 145/90 mm Hg，脈搏52次/分，SpO299%。最初的實驗室檢查包括全血細胞計數、電解質、脂類都在正常範圍。醫生只是給她昂丹司瓊來處理噁心和嘔吐。之後的尿液檢查也正常，而複查血壓下降為138/70 mm Hg，脈搏為50次/分，SpO299%。病人使用止吐葯後自訴狀況好轉，因此醫生讓她回家隨診了。

8，錯過的心梗

四個小時後，患者就因進展性的眩暈和嘔吐再次就診。查體，血壓降為80/60 mm Hg。心電圖檢查發現下壁導聯中ST段抬高2mm。考慮到下壁ST段抬高心肌梗死,醫生趕緊對她進行導管插入術相應處理。

這個案例提醒我們，在成人，特別是老年人、女性和肥胖者，如果他們以腹部疼痛和不明顯的胃腸道癥狀就診的話，一定得考慮到安排ECG檢查。因為並非所有的患者急性心梗時會出現明顯的胸部疼痛，有接近三分之一的患者僅僅表現出諸如不安、疲勞、氣短、噁心、嘔吐、眩暈、暈厥等非典型癥狀甚至沒有癥狀。用ECG才能早期診斷心梗，降低疾病的發病率和死亡率。

案例五

9，癥狀很明確

一位一向身體健康的60歲男子因急性發作的左脅痛和眩暈就診。檢查發現血壓為100/60 mm Hg，脈搏為110次/分。注射嗎啡疼痛有所緩解。尿檢查發現鏡下血尿。因此醫生診斷為腎絞痛。

這個診斷正確么？

10，隱藏的動脈瘤

看結果說話。這位病人在急診室觀察時，血壓急劇下降，並且腹部顯著膨脹。床旁超聲顯示腹部存在大量游離液體與7cm大小的腹主動脈瘤（AAA）。醫生只得趕緊將其送往手術室處理。

這個病例提醒急診醫生，如果有60歲以上的老年病人因明顯的腎石癥狀就診，需要考慮AAA存在的可能性，特別是存在低血壓的患者。有研究顯示，典型癥狀的AAA患者就診會有18%被考慮為腎絞痛，43%有鏡下血尿，最穩妥將AAA與腎絞痛鑒別開的做法是對這些病人進行CT或者超聲檢查。

如果不儘快正確診斷AAA，這個疾病將很快威脅到病人的生命，造成不可挽回的後果。

參考文獻

Glatter R.5 Diagnostic Errors to Avoid:The Patient With Urgent Symptoms or Injuries.Medscape.http://www.medscape.com/features/slideshow/diagnostic-errors/emergency-medicine#page=1

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