警惕民營醫院污名化
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#民營醫院
轉載來源：財新網 作者：費太安
不能將所謂的莆田系醫院等同於民營醫院
通過對莆田系醫院的觀察，我們不難發現莆田系與部隊系統醫院結合有如下主要原因。一是部隊等公立醫院經費保障不足，需要盈利支撐。2012年公立醫院財政補助收入佔總收入的14.6%，國有醫院財政補貼收入佔總收入的14%，其他主要依靠醫療收入。二是裁軍使得部隊醫院人才缺乏，需要外部力量加強。有報道稱，不少部隊醫院科室內只有科主任一個人是軍人。通過地方聘用的醫務人員，在職稱、待遇方面都不如有編製的軍醫，因此難以吸引優秀人才，這就需要增加收入吸引人才。三是部隊醫院有群眾基礎，便於招攬顧客。民營醫院廣告打得再好，人們的信任度依然不夠。但部隊醫院很多都是三甲，在老一輩心中很受認可，容易得到患者的信任。四是部隊醫院有管理真空，有逃避監管的空間。部隊醫院有自己的主管部門，衛計委監管有限，這就形成了一個管理真空，承包科室、違規開展超常規治療等做法比較容易開展。以上四個原因，讓部隊醫院需要莆田系，也讓莆田系需要部隊醫院，二者一拍即合。
可以說，所謂莆田系醫院的出現，是特定時期特定背景下的產物。資本的逐利性和有關機構的現實需求，造就了這麼一種畸形現象和結果。但所謂莆田系醫院又並不能代表真正的一般意義上的民營醫院。這些莆田系醫院並沒有自己的牌子，更沒有以獨立民營醫院的身份對外宣傳，其本質是借用公立（部隊）醫院的牌子、聲譽，從事醫療活動的行為，他們不能被歸為一般意義上的民營醫院。
必須高度重視民營醫院在醫療市場中的重要作用
我國醫療衛生服務需求仍處於快速增長時期。2014年，全國醫療衛生機構總診療人次達76.0億人次，比上年增加2.9億人次（增長4.0%）。據國家統計局數據，2014年末我國65歲及以上的老人佔全國總人口比重已接近10%。根據2013年中國人類發展報告預測，到2030年，我國65歲以上人口佔全國總人口比重將提高到18.2%。人口老齡化帶來了巨大的醫療服務需求，同時，隨著經濟的發展，人民群眾對醫療服務質量提出了更高的要求。
經濟進入新常態財政投入受制約。2009-2013年，全國財政醫療衛生支出累計30682億元，年均增幅24.4%。其中，中央財政醫療衛生支出累計9143億元，年均增幅25.6%。各級財政對公立醫院的投入同步增加，2013年全國公立醫院財政補助收入1297億元，比2008年翻了一番多。儘管如此，公立醫院財政補貼收入佔總收入的比例2012年只佔8.15%，業務收入佔總收入89.45%。當前我國經濟進入了新常態，財政收入隨GDP下降，呈個位數增長將是常態。財政收入個位數增長進入新常態，醫療衛生支出將受到剛性制約。
主要發達國家民營醫療機構佔有較大比例。從醫院床位數看，2013年我國公立醫院床位數佔比84.4%，民營醫院床位數佔比15.6%。而法國公立醫院床位數佔63%，德國約佔41%，日本佔31%。2014年我國公立醫院診療人次占醫院總診療人次的89.1%，民營醫院診療人次占醫院總診療人次的10.9%。同時，與發達國家相比，我國醫療衛生機構還有很大發展空間。2005 -2011年中國每萬人口醫師數、護士數和病床數分別為14.2、13.8、42，而德國分別為36、111、82，日本21.4、41.4、137，英國分別為27.4、101.3、33，美國分別為24.2、98.2、30。
民營醫療機構對醫療衛生服務具有重要的創新作用。美國採取的是市場化的醫療服務提供方式，醫療衛生支出較高，但其醫療服務創新的產品也最多，醫療技術的發展也是在世界領先。當前，我國民營醫療機構在利用數字化信息技術、移動智能技術、互聯網、物聯網、大數據等一系列現代信息技術開展醫療衛生服務。這些方式很多正是瞄準了目前醫療體制內仍然存在的「痼疾」，也為改善和解決醫療健康領域的信息短缺問題提供了強有力的手段。長期看，民營醫療機構、民營資本對醫療產業的創新，更具有重大意義。
競爭機制有利於優化醫療服務供給。從台灣地區的醫療衛生改革實踐看，上個世紀八十年代醫療改革中，台灣鼓勵、支持民營醫療機構發展，並為其提供公平競爭環境，使得民營醫療機構快速發展，目前其所佔市場份額已超過六成。醫療服務市場形成競爭性格局，在強大的競爭壓力下也使得公立醫院服務質量大幅度提升。民營醫院的競爭格局以及全民健保體制，使得台灣民眾對其醫療體制的滿意度大幅提高。
如何實現民營醫院的逐利性與醫療公益性的統一
歷史和實踐證明，市場是資源配置的有效方式。但正如阿羅（1963）在《不確定性和醫療保健的福利經濟學》所描述的，醫療服務的特殊性源於其普遍存在的不確定性，主要包括疾病發生的不確定性和採取治療以及治療效果的不確定性。正是由於這兩方面的不確定性，逐利的民營醫院與患者在信息上存在絕對的不對稱性，醫療市場難以像一般商品市場實現均衡，需要從制度架構上建立引導微觀私利到宏觀公益的體制機制。
將民營醫院逐利性轉為公益性的制度架構。醫療市場的關鍵問題是醫療市場的不確定性，而保險機構正是克服不確定性的有效方式。一方面，單個個體的不確定，從總體來看卻呈現出確定的規律性。另一方面，單個患者對醫療知識了解有限，但作為保險機構卻擁有專業團隊。因此，民營醫院的逐利並不可怕，重要的是利用保險機構對其進行控費，建立患者、醫療機構、醫保機構激勵相容的機制。一是要大力發展包括營利性醫院在內的各種民營醫院、公立醫院，形成多層次的醫療機構競爭格局。二是建立多元化的醫療保險機構，形成醫療保險機構的相互競爭格局。三是構建醫療保險對醫療機構在支付上的激勵約束機制。四是建立科學合理的個人繳費、付費機制，保障患者的用腳投票權，形成個人的激勵約束機制。
有效監管的制度架構。此次莆田系醫院事件，揭示了醫療衛生監管的兩個重要缺陷。一是監管條塊分割，向社會開放的部隊醫院卻不受地方衛生系統的監管。二是民營醫院運行和相關監管的公開透明問題。這個事件爆發後，輿論一邊倒認為相關監管機構沒有盡到職責。當然，監管者無疑對保障醫療安全有重大責任，但從機制構建的角度來說，我們卻不能將所有重擔壓在，所有希望寄托在監管這最後一道防線上。在機制設計上，一是要建立統一全面的監管架構，沒有盲點。二是要將監管同樣至於陽光下，實現各項監測指標的公平可查詢，細化相關評分標準、公開評價結果。讓監管本身置於公眾可監督之下，形成患者、醫療機構、醫保機構、監管者的一個閉環，才是保障監管不偏離的最有效方式。
以簡政放權支持一大一小為突破口建立醫療服務體系
醫療市場的改革須要整體配套，但限於改革阻力，輕便之舉是尋找好突破口。醫療服務屬於知識密集型，對人力資本要求高，同時又是資本密集型領域，具有高專用性投資特徵，投資回報周期長且風險較大。因此，社會辦醫的專用性投資風險越大，對法律體系的完善及相關政策的配套要求也就越高。社會政策方面，雖然中央高度重視社會辦醫，但相關放權讓利及配套政策改革完善涉及中央多部門，省市縣多級政府以及多種社會機構，既是自我削權讓利的行為，又難以衡量其實際作為，難度可想而知，進展仍不樂觀。在目前情況下，簡便易行的實現路徑是支持「一大一小」快速發展起來。「大」是指大企業或知名機構投資建立的大醫院等。「小」是指私人診所、小規模醫療機構等。要以支持一大一小民營醫療機構發展為切入點，推進現代醫療市場體系的建立，在此基礎上再建立多元化的醫療保險體系。
支持社會資本投資設立大醫院。將支持社會資本投資設立大醫院作為支持社會辦醫的切入口，更可行：一是龐大的資產投資及信譽使其自身的違約、違規成本較高。二是面對大企業，政府自身在違約、改變政策方面的可能性更小。三是遇有契約未盡事項，雙方在談判中的地位也相對更加平等，更容易協商解決。四是相對於眾多醫院，為數很少的大醫院，也便於政府有針對性的調整完善相關扶持政策。
放活私人診所、小規模醫療機構。將放活私人診所、小規模醫療機構作為支持社會辦醫快速發展的重要方式，更易行：一是投資成本小，私人診所等沒有大規模的基礎設施建設和大型儀器設備購置成本。二是沒有人力資源約束瓶頸，私人診所等老闆可能就是主治醫生，不必在引進人才問題上受外部環境影響。三是法律政策變化的風險小。投資回收期短，沒有人才瓶頸制約，只要在目前政策下開辦醫療診所可行即可，不必等待政策。
政府要在頂層設計上，保障醫療機構、醫療保險機構的的發展。將社會辦醫作為醫療衛生市場的重要組成部分，改革相關規劃與政策，保障民營醫療機構的平等地位。切實放開多點執業政策，讓醫療人才資源自由流動，實現醫生人才市場的均衡。公平公正地將社會辦醫納入醫保支付體系，在支付比例與額度上給予相同或更支持的政策。按照發達國家的經驗，醫保發揮了醫療控費的關鍵性作用，醫療服務業的長久發展，必須有成熟的醫療保險體系做支撐。國家引導建立多層次、多元化的醫療保險機構。同時，國家又要避免直接介入醫療保險市場的運營，而是以單一監管者的身份，監督審計醫療保險機構的的運營。
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