心電圖三劍客
工作中，患者經常會問：「大夫，我的心電圖T波有問題，是不是患心肌缺血了？」；「大夫，我的心電圖完全正常，應該沒心臟病吧？」；有的患者還會這樣問：「我的心電圖運動負荷試驗有問題，為什麼以前那麼多次的心電圖和動態心電圖都是正常的呢？」…諸如此類問題，作為醫生，我們不知道解釋過多少遍。因為在百姓眼中，心電圖是萬能的多面手，能診斷出所有心臟病，可事實並非如此。
眾所周知，心電圖是最常用的心臟病檢查設備，操作簡單、花費低廉，廣泛用於篩查心肌缺血、心律失常等疾病。而鮮為人知的是，心電圖這個大家族還有很多成員。簡單來講，主要囊括三大成員：普通常規心電圖、動態心電圖、心電圖平板運動試驗，我將之戲稱為「心電圖三劍客」。因為它們雖都是心電圖大家族的成員，但擅長領域各異。
①普通常規心電圖：最常用的心電圖檢查，也是大家較為熟知的心電圖家族成員。它可以快速捕捉心律失常，篩查心肌缺血，特別是急性心肌梗死。
②動態心電圖：又稱「Holter」，患者隨身攜帶一個如同手機移動電源小的的攜帶型數據終端，患者稱它為「小黑匣」，無時不刻的進行心電圖檢查，所以可以全天候監控心律變化，發現可能出現的心律失常和心肌缺血。
③心電圖運動負荷試驗：普通常規心電圖負責監控人休息時的心電信號，Holter則是負責監控人在從事日常生活時的心電信號，而心電圖運動負荷試驗則是負責監控人在運動時的心電信號。它擅長診斷勞累型心絞痛，和一些與運動相關的心律失常。
普通常規心電圖
心電圖自發明到應用於臨床，經歷了百餘年的歷史。我們可以從字面的意思去理解"心電圖"三個字－－－心臟、電流、圖形，即由心臟產生電流而形成的圖形。18世紀，美國科學家富蘭克林發現兩個物體相互摩擦後可以起電，約一個世紀後的1842年，法國科學家Mattencci發現心臟存在電活動。三十年後，Muirhead記錄了由心臟電活動而產生的信號，這也是心電圖的原始雛形，至此，心電圖成為了可以記錄和發現心臟電活動紊亂最直接的工具。直至1887年，英國科學家Augustus Disire Waller應用Lippman毛細血管靜電計，在人體體表記錄了人類歷史上的首份心電圖。但是，因為汞的重力作用，這種儀器並不能應用於臨床。
1895年，荷蘭籍生理學家Willem Einthoven開始了心電圖的研究工作。於1903年，他研製成功弦線式電流計，描述了心肌興奮而形成的波型，由此開創了體表心電圖記錄的歷史。因而，Einthoven獲得1924年的諾貝爾醫學獎，並被冠以「心電圖之父」的美名。
Einthoven在頒獎禮上說，「心臟病科學進入新的篇章，它不是靠一個人的工作，而是由許多天才的科學家，超過了任何政治和文化的藩籬，潛心鑽研而成。他們在世界各地為科學的進步，並最終為造福於深受病患折磨的人類的目標，貢獻了全部的精力。」
的確如此，醫學的發展和進步，離不開科學家的努力和貢獻。在心電圖機發明之初，體積龐大，重約600磅，1920年出現可移動式心電圖機，1928年體積縮小到可放入皮箱內。經過100多年的發展，今日的心電圖機日臻完善，體積如同電磁爐盤，移動方便，不僅記錄清晰、抗干擾能力強，而且具備自動分析的診斷功能。
心電圖檢查過程簡單、易操作，需要患者平卧在檢查床上，裸露出前胸、手腕、腳腕，並連接導聯夾子：前胸6個導聯球、手腕和腳腕4個導聯夾子，能同時記錄心臟12個方向的電流，故又稱為「12導聯心電圖」。在診斷心肌缺血時，有時需要加做右胸、後背共6個導聯球，此時又稱為「18導聯心電圖」。
常規心電圖的優勢在於其便捷、經濟，數分鐘即可完成檢查，能篩查出多數急性心肌缺血，如急性心肌梗死時，心電圖會出現特殊的形態變化（ST段抬高、T波高尖等）。醫生通過分析患者的發病癥狀，結合心電圖特點，能確診大多數急性心肌梗死。
另外，心電圖可以協助診斷心律失常，但遺憾的是，心電圖只能記錄數十秒至一分鐘內的心臟電流情況，如果在檢查期心律失常未發作，結果可能完全正常。換言之，即使普通心電圖結果是正常的，亦不能排除心律失常的可能。
再者，心電圖可以協助醫生判斷心臟的結構，如心腔擴大、心肌肥厚等，但它並不能精準的測量出具體數值，而這方面，心臟超聲獨具優勢，可以準確測量心腔大小、瓣膜病變等。
動態心電圖
有的患者說：「我經常犯心慌的毛病，可是一到醫院，什麼毛病也沒有檢查出來，心電圖結果也都是正常的。」這種情況，應該怎麼辦呢？
的確，很多心律失常是間歇性發作的，如早搏、陣發性心動過速等，它們靜若處子，動如脫兔，有時轉瞬即逝，有時長則數小時、數天或更長時間。在發作間歇期，心電圖可以完全正常，但如果患者在家裡發作心律失常了，也不能及時檢查心電圖，這樣就容易因漏診而錯過最佳治療時機。所以，醫生利用心電圖診斷心肌缺血或心律失常時，講究的是「動態性」的變化，即發病前、發病中和發病後的動態演變，僅憑一張心電圖，多數時候無法確定診斷。比如說，本文開篇時所提及的一個常見問題「一張心電圖的T波異常，能確診為冠心病嗎？」言至於此，或許大家也能夠理解了，雖然說心肌缺血時容易發生心電圖的T波改變，但僅依靠一張心電圖，是無法診斷心肌缺血的。那如何捕捉心電信號的連續性變化呢？最大的功臣非美國科學家Holter莫屬了。
動態心電圖，又稱holter，這是為紀念它的發明者美國科學家NormanJefferis Holter而命名的。1914年2月1日，Holter出生於蒙大拿州的一個小鎮，在家鄉讀完中學後，於1931到洛杉磯初級大學化學系學習並取得學位，畢業後又到加州大學卡羅爾學院學習，在校期間，Holter就開始進行生物電學技術的相關研究，包括青蛙肌疲勞試驗等。1939年，Holter在芝加哥大學讀研究生，同年，他與加州大學的Gengerelli博士共同開展青蛙肌神經研究並得出「一個興奮的神經能產生相應的磁場」的結論。8年後，Holter和Gengerelli嘗試將生物遙感技術應用於記錄人體心電圖和腦電圖。最終在1961年7月20日，Holter在著名的《科學》雜誌上發表了論文---《心臟研究新方法》，標誌著動態心電圖技術誕生。次年，首批動態心電圖面世。
Holter發明的首批動態心電圖的體積猶如鋼琴一樣，如今發展到像手機的移動電源一樣大小，重量不足半斤，便於攜帶，可同步監測患者24小時、甚至更長時間的心電信號。在記錄期間，如果發生過心律失常，心電信號會自動記錄在儲存卡內。由醫生取卡後，利用電腦軟體進行分析，並得出結論。
所以說，Holter更像是一部可以隨身攜帶的心電圖機，它可不間斷的記錄心電信號，可將曾出現過的異常心律一網打盡。
心電圖運動負荷試驗
眾所周知，常規心電圖是平卧的狀態下進行檢查的，反映的是人休息時的心電信號情況。如果人在運動時，心電圖的波形是否會發生特殊的變化呢？
這個疑問，早在1908年就得到了解答。WillemEinthoven發現，人在運動後心電圖會發生ST段改變。1928年，Feil和Siegel發現運動可以誘發心絞痛，與此同時，心電圖會出現ST段壓低和T波改變，從那時起，才逐漸開始將「運動」、「心絞痛」和「心電圖ST段壓低等變化」聯繫到一起。科學家發現，一旦心絞痛發作，心電圖上就會出現明顯的ST段壓低、T波高尖等變化，那如果在運動時出現胸痛癥狀、並且心電圖的ST段壓低了，即意味著受試者患上心絞痛了。直至1932年，這個設想才得以實現：Goldhammer和Scherf提議將心電圖負荷運動試驗用於診斷心絞痛。
但是，在診斷心絞痛方面，心電圖運動負荷試驗也有所局限。該檢查更適合於檢查穩定勞累型心絞痛，不適合於不穩定型心絞痛的患者。即便是心絞痛患者，亦約30%的漏診率。在多數情況下，醫生更喜歡通過心電圖運動負荷試驗去篩查那些疑診穩定勞累型心絞痛、或者患病可能性小的健康正常人。
另外，在心電圖運動負荷試驗中，患者需要作出較為劇烈的運動，增加心臟的負擔，這樣就可能會誘發一些心律失常，所以，該方法也用於診斷一些運動相關的心律失常。
「工欲善其事，必先利其器」，醫療儀器是人造之物，是人類用來證實和表達自己想法的工具，擇其優勢所在，是醫生的工作。正如唐代詩人賈島的《劍客》所言：「十年磨一劍， 霜刃未曾試。今日把示君， 誰有不平事？」在診病過程中，醫生是永遠的主角，通過精準的病情評估，充分發揮「心電三劍客」的威力所在，才能明察秋毫，將多數心律失常、心肌缺血繩之以法。
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