用心電圖為心梗「定位」

絕大多數心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發生完全性或不完全性閉塞所致，心肌梗死後，多數患者心電圖可出現特徵性變化，根據心電圖對心肌梗死的定位診斷可大致推斷有病變的冠狀動脈，為臨床觀察病情和判斷預後提供重要依據。本期識圖斷案一起來學習4種提示冠脈閉塞部位特異性較高的心肌梗死心電圖，首先來做個小測試吧！

1.前壁心肌梗死

前壁主要由左冠狀動脈的前降支供血，急性前壁心肌梗死，V2、V3導聯出現壞死型Q波或QS波，有時可累及V1、V4導聯。在所有部位的心肌梗死中，通常V2～V4導聯ST段抬高的程度最為明顯，一般抬高1.0 mV左右，甚至可達2.0 mV以上。T波由直立逐漸轉為倒置，T波倒置的深度也比其他部位心肌梗死更為嚴重。但是，當急性前壁心肌梗死患者為心室起搏心率合并左束支阻滯、預激綜合征時，梗死的心電圖特徵可被掩蓋。

圖1 竇性心律、B型預激綜合征、急性前壁心肌梗死

竇性P波，PR間期0.12s，在各個導聯上均可見預激波，QRS波群增寬，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2～V6導聯的ST段弓背向上抬高伴T波深倒置。由於預激波影響，使前壁導聯未出現Q波。

2.下壁心肌梗死

左心室下壁是由左冠狀動脈的前降支、迴旋支或右冠狀動脈供血，取決於心臟冠狀動脈的分布為左優勢型或右優勢型。一般，左前降支閉塞引起的下壁梗死多局限於膈面靠心尖部位，在Ⅲ導聯上表現較明顯，下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF可出現q波甚至Q波，但一般不出現QS波。右優勢型時，後間隔和左心室後壁由右冠狀動脈供血（佔60%），左優勢型則由左冠狀動脈迴旋支供血。下壁心肌梗死同時可合并間壁梗死（左前降支供血）、正後壁梗死和右心室梗死（右冠狀動脈供血）。因此，對於急性下壁心肌梗患者，應加做V3R～V5R、V7～V9導聯的心電圖，以明確是否合并其他部位梗死，下壁梗死特徵性的QRS-ST-T改變主要反映在aVF導聯，Ⅱ導聯表現最輕。

圖2 急性下壁ST段抬高型心肌梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.3 mV～0.4 mV，Ⅰ、aVL、V1、V2導聯ST段壓低0.1 mV～0.2 mV，T波倒置，故測試題正確答案為B。

3.高側壁心肌梗死

左室高側壁由左冠狀動脈的迴旋支供血，出現急性心肌梗死時，Ⅰ、aVF導聯出現壞死型Q波，呈QS、QR、Qr、qS、或QrS型，但ST段弓背抬高的程度不如前壁心肌梗死顯著，缺血型T波倒置的程度也相對較淺。

圖3 ST-T改變

圖4 急性前間壁和高側壁心肌梗死（急性期），室性早搏

圖3：V2和V3導聯ST段抬高≥0.2 mV，V1和V4導聯ST段抬高≥0.1 mV，Ⅰ和aVF導聯ST段抬高＜0.1 mV，V2～V4導聯中T波高尖。

圖4：V2和V3導聯ST段抬高≥0.25 mV，V2導聯呈QS型，V3導聯呈qRs型，Q波時間＞0.04s，深度＞R波振幅的1/4；V1和V4導聯ST段抬高≥0.1 mV，V1導聯呈rS型，r波振幅比圖3明顯降低，V4導聯呈qRs型，Q波時間＜40 ms，深度＜R波振幅的1/4；Ⅰ和aVL導聯ST段抬高＞0.1 mV，呈qR型，aVL導聯Q波時間＞40 ms，深度＞R波振幅的1/4；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段下斜型壓低，T波直立；可見提早的QRS-T波群，QRS波寬大畸形，其前無相關P波，代償間期完全。

4.正後壁心肌梗死

正後壁由右冠狀動脈（右優勢型）或左冠狀動脈的迴旋支（左優勢型）供血。正後壁心肌梗死時V7～V9導聯出現壞死型Q波，QRS波呈QR、Qr或QS型，ST段弓背抬高伴T波倒置，對應V1、V2導聯出現R波增高，呈Rs型，ST段下降及T波直立。單純的正後壁梗死的發生機會很低，多合并下壁梗死。

圖5

圖6

圖5、圖6：竇律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7～V9導聯ST段抬高0.2～0.4 mV，急性下壁、正後壁ST抬高型心肌梗死

指導專家：北京安貞醫院 張銘 副主任醫師

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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 王柳

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