中國食道癌，內憂外患？

導語：食道癌分為兩種類型，一種是鱗癌，一種是腺癌，中國人以鱗癌為主，但腺癌也在逐步增多中。造成兩種癌的危險因素目前都沒有受控制的跡象。所以說中國的食道癌可謂內憂外患。

食道癌，長期佔據中國癌症發病率和病死率的前幾位，得了食道癌的病人，很多會逐漸無法進食。與很多惡性腫瘤影響患者食慾，不願進食不同，食道癌患者食慾是有的，但無法下咽，或者咽下去卡在食道里，下不去上不來，很多最後死於營養不良，非常痛苦。

把食道癌標本放到顯微鏡下觀察，可以發現大多屬於兩種類型，一種是鱗癌，一種是腺癌。這裡有一個規律：如果看的是中國以及亞洲人的食道癌，那麼更有可能看到鱗癌，如果是西方人的食道癌，更有可能看到腺癌。鱗癌和腺癌有什麼區別嗎？從長相、起源、治療方法和效果方面來說，兩者都有很大的區別，但最關鍵的區別在於：兩者發生的原因不同。這也可能是造成東方人和西方人差別的根本。

既然中國人多見鱗癌，那麼我們就先說一說鱗癌發生的原因。教科書上羅列了很多，比如亞硝胺、飲食、慢性刺激（過熱飲食）和微量元素缺乏等等。但現實意義中，當前難以忽視，將來恐怕也難以避免的是煙草的影響。人們熟知的是吸煙和肺癌、鼻咽癌等呼吸道癌症的關係，對煙草和其他癌症的關係認識不多。實際上，煙草可以增加食道癌的風險，也早已是不爭的事實。儘管在西方人中鱗癌相對少見，但這些少見的鱗癌中大約90%和吸煙有關。在中國，很多時間跨度十年以上的研究也證實：吸煙可以增加食道癌的發病幾率，食道癌高發區的吸煙者更多，即便在已經屬於食道癌高發地區的人當中，吸煙仍然可以進一步增加得食道癌的風險。

此外，酗酒對食道癌的影響也不容忽視，儘管還沒有像吸煙那麼強的證據。可能作為中國人，更應該提防酗酒對食道癌的風險。即便西方的研究認為酗酒不會導致食道癌，也不能排除中國人就不會導致。這是因為東亞地區人群對酒精的代謝能力遠低於西方人。喝酒臉紅幾乎是東亞人的專利，要不然也不會被稱為「Asian Flush Syndrome（亞洲人臉紅綜合征）」。原因是很多亞洲人屬於乙醛脫氫酶的低表達型，這種基因型的人同等量飲酒的情況下，食道癌發病風險比其他人高十多倍。

上面說的是鱗癌，腺癌有什麼不同呢？這裡不得不提到一個人：英國胸外科醫生Norman Rupert Barrett。儘管是胸外科醫生，但如今他的名字卻為全世界消化科醫生所熟悉，緣由是一種以他的名字為命名的食道病變，這種病變就叫做Barrett食道。儘管食道是作為消化道的開端，在胸腔中間，屬於內臟，但如果從組織學上來說，卻有點像皮膚從口腔凹進去的一部分。因為食道的上皮和皮膚一樣，都屬於多層的鱗狀上皮，鱗癌的意思就是起源於鱗狀上皮的癌的意思。而消化道的其他部分卻都是單層的柱狀上皮，這裡發生的癌症大多是腺癌。正常食道沒有單層柱狀上皮，腺癌是哪裡來的？正常的沒有，但食管反覆發生炎症，修復過程中卻可以產生，這些食道炎症修復過程中產生的柱狀上皮，就是Barrett上皮，有這種上皮的食道就是Barrett食道。Barrett在1950年首次發現並描述這種病變的時候，以為是胃粘膜上移造成的，之後在其他醫生的提醒下，Barrett才認為這不是胃粘膜的上移，而是原先食管粘膜的化生。

好端端的鱗狀上皮為什麼要改製成柱狀上皮，有人認為這是對酸性環境的適應。食管的隔壁就是胃，而胃是一個酸爐。柱狀上皮對胃酸有較強的抵抗能力，鱗狀上皮就差得多。如果胃酸反覆長時間反流到食道里，就會腐蝕食道產生炎症，叫做反流性食管炎。不知道具體決策是如何產生的，在修復時，食道上皮決定不再按照以前的鱗狀上皮體制生長，改成了柱狀上皮。對胃酸的抵禦能力是增強了，但犧牲了穩定性，改革一不小心成了革命。很多癌症就是在化生的基礎上發生的。這樣發生的食道癌大多是腺癌。

從反流性食道炎，到Barrett食道，再到食道腺癌，組成了一個完整的事件鏈，也得到了眾多流行病學資料的支持。這裡面有一個前提條件，那就是西方人反流性食道炎高發，尤其重度食道炎更多。那麼反流性食道炎又是如何發生的？因素固然是多重的，但肥胖，高熱量低纖維飲食，再加上懶動的生活方式恐怕難辭其咎。

因此，中國人的食道已經處在內憂外患的境地中。一方面，最容易控制的吸煙和飲酒因素在中國控制不力。官方也不得不承認中國控煙「進展緩慢」，中國人的煙草消費佔全世界的38%，名列前茅，比第二到第五加起來都多。莫名其妙的酒文化也不見有消停的可能。至少近期內，食道鱗癌的內憂無解。另一方面，所謂的西方飲食習慣和生活方式也還在蔓延，這種在強大經濟、社會發展推動下的轉變似乎也難以抵抗。食道腺癌的外患也在步步緊逼中。兩者雖有不同，但「悄悄地進村，開槍地不要」的癌症詭計異曲同工，早期大多不會有明顯的不舒服。當前最可行的，似乎只有通過篩查早期發現了。

（作者：lw56102）

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