過度醫療：風險誰人擔？
過度醫療在中國是個大問題，在美國也存在。美國醫生麗莎·羅森鮑姆2014年10月在《新英格蘭醫學雜誌》上撰文，以最近中國人關注度很高的乳腺癌為例，討論了醫療抉擇中的看不見的風險。
一個孩子因為待在牆壁用了石棉材料的教室而罹患癌症的風險，是被閃電擊中的約1/3。但在1993年，焦慮的紐約市家長還是要求從學校移除石棉。就像經常發生的事一樣，公眾的恐懼壓倒了專業的風險評估。家長的要求得到了滿足，人們為此慶祝勝利，但這場勝利草草收尾，因為人們發現移除石棉需要關閉學校數周，將很大程度上干擾家長的生活。行為經濟學家Cass Sunstein寫道：「當人們意識到成本時，他們更像專家一樣思考。這時石棉的風險就看起來可以忍受了，統計概率很小時，總的來說值得冒這個風險。」
部分因為我們對風險的感知受如此多變的感情影響，所以我們求助於專家來做成本效益分析。從環境立法到原子能安全，來自專家的評估給政策制訂提供了信息，改善了公共健康和福利。我們不會要飛機乘客制定飛行安全標準，或者要開車人士最優化燃料排放標準。在醫學上，我們也是依靠專家制定的準則。然而在如今這個以病人為中心的診治和共同決策的時代，這些準則越來越強調病人的偏好在衡量成本和效益中扮演的角色，以此來制定任何有關循證的建議。這種方法當然有其優點，它基於一種我們可以用合適的工具讓病人也像專家一樣思考的理念。但我們真的可以做得到嗎？
很多醫療決策涉及到大量的不確定性和複雜的利弊權衡，但沒有什麼比乳腺X線攝影術更突顯感情和風險評估之間的緊張關係了。儘管美國預防服務工作組（USPSTF）在2009年推薦50歲以下的女性不用做常規乳腺X線攝影術檢查，50～75歲女性也少做，但檢查率還是保持不變甚至也許上升了。形成這種趨勢有很多種可能的原因：醫生的習慣，互相衝突的指導準則，醫學法律上的考慮，放射科技師對現狀的偏好和在美國平價醫療法中對所有年齡女性的檢查強制覆蓋等。但這種趨勢，似乎也反映了女性對檢查的堅持背後，情感扮演著強大的角色，由此造成了對「乳腺X線攝影術存在潛在危害」這一認識的傳播困難。
假設你和一位45歲沒有乳腺癌家族史的女性討論檢查最可能導致的危害：結果為假陽性。也許你會說：「像你這樣，如果在未來10年定期做檢查，你有大概50%概率得到假陽性的結果。然後你會重複檢查，可能做活檢時還有很多焦慮。」儘管醫生為降低不必要的檢查而強調精神折磨，但這種可能性，似乎對面臨抉擇的女性來說意義不大。
比如在一項調查中，儘管超過99%的女性知道乳腺X線攝影術可能產生假陽性的結果，但只有38%的女性相信，應該在做「是否要檢查」的抉擇時考慮這個可能性。而且在有過假陽性報告的受訪者中，超過90%的人仍然相信，乳腺X線攝影術不會傷害最後確認未得乳腺癌的女性。在另一項評估不同種癌症檢查的研究中，有過假陽性結果的受訪者形容她的經歷為「非常恐怖」或「我人生中最恐怖的時刻」，但其中98%還是對做了那次檢查感到高興。
也許這些結果反映了我們可能在做困難的權衡時，寧可焦慮也不要以後後悔。癌症檢查儘管在全人口層面上有可見的危害，但它很少讓人後悔。就像Ransohoff和同事在寫前列腺癌檢查的頑固性時說的那樣：「檢查沒有負面反饋。陰性結果讓人放心。陽性結果讓人感激及早發現。假陽性結果不管可能造成病人多大痛苦，最後總是以沒有發現癌症的安心而告終。」所以，有過假陽性結果的女性可能餘生都要擔心自己得乳腺癌的概率比較高，但她們不會後悔做了那次檢查。
過度診治，即被診斷患上一種永遠不會變為臨床意義上顯著的腫瘤並被治療的風險又如何呢？治療潛在的毒性，如化療、放療、乳房腫瘤切除術和乳房切除術，使過度診治成為乳腺X線攝影術最大的潛在危害。儘管過度診治很難量化，最近一項對過去30年來乳腺X線攝影術數據的分析顯示，所有確診的乳腺癌病例中，22%～31%被過度診治。然而，這種嚴重潛在危害的發生風險比過度診治還不受重視。
把這種風險告訴女性的第一個挑戰是很多女性不知道有過度診治這回事。一項調查發現，只有7%的女性相信有的腫瘤長得很慢，患者不必診治。另一項研究顯示，女性在接受相關教育後還是對這個概念很困惑。經過教育後，女性認為應該在決策時考慮這個信息，但大多數相信這個信息不會影響她做檢查的決定。
認識和意願之間存在的差距，講出了把乳腺X線攝影術的潛在危害告訴患者的根本挑戰。那就是我們不考慮風險，我們感覺風險。就像風險意識的研究所揭示的那樣，我們經常被直覺和感情指引。比如當我們對某項技術感覺好時，我們傾向於假設它的好處大、風險低。我們對自己患病風險的估計不是基於演算法和風險計算模型，而是基於我們能夠觀察到的自己和我們知道的病人有多像。當我們害怕某事時，我們對它發生的可能性比它的實際概率更敏感。
所以，這可能就是為什麼過度診治不會讓我們激動的原因。我們看不到女性帶著「過度診治」走來走去。相反，我們看到實實在在的乳腺癌倖存者。我們不會聽到人們抱怨忍受放療、化療和乳房腫瘤切除術。相反我們聽到的是「感謝上帝我做了乳腺X線攝影術及早發現癌變。」我們的親戚不會在我們做過乳腺X線攝影術發現初期腫瘤後，以批評的眼光看待我們。但人們會在我們不做檢查卻後來確診之時搖頭說：「我多希望她以前能更好地照顧她自己」。我們可以對過度診治進行更多的病人教育。我們能改善對患病概率的估計並將其納入我們的檢查建議中，就像USPSTF在2009年做的一樣。但你很難害怕一個看不見的風險。
那我們如何平衡讓女性參與決策過程的目標和情感，在我們理解好處和風險時所扮演的重要角色這一現實呢？一些專家強調，需要解決在醫患見面之外就已經有的誤解的根源。例如達特茅斯學院（Dartmouth College）的研究者描述了幾種鼓吹檢查的廣告的誤導性。比如Komen Foundation做的一條廣告，放了一個美麗年輕女性的照片，標題寫著：「得到早期診斷的乳腺癌5年生存率為98%。如果沒有得到早期診斷？那就是23%。」儘管5年生存率由於前置時間偏差和過度診治並沒有真的告訴你是否是檢查拯救了生命。「及早發現」的誘惑，很輕易地蓋住了你在頭腦中的思考：為什麼早發現不一定意味著活得更久？
問題是一旦印象形成了，不管它來自哪裡，糾正誤解的教育經常無用甚至適得其反。比如在最近一次評估不同疫苗接種教育的隨機實驗中，研究者發現，在最不可能給孩子打疫苗的家長中，教育他們疫苗和自閉症無關，緩和了他們的誤解，但進一步降低了他們打疫苗的意圖。事實上，挑戰固有信念的確實科學信息，反而加強了這些信念，這是認知心理學家已經知道了幾十年的一件事。在這項研究中，更讓人失望的是用更有創造性的方法和家長溝通，比如用死於麻疹的孩子的圖像和講述，不僅未能增加接種率，反而增強了一些家長認為疫苗和自閉症有關的信念。
假如說在疫苗這件明顯好處多過風險的事情上，信念和紮實的醫學知識之間存在緊張關係的話，那麼在存在更複雜利弊權衡關係的決定中，這種緊張關係就更為明顯。所以，疫苗的研究給醫學界提出了兩個挑戰。
第一個挑戰是實證的。當決定權移向病人時，這項研究提醒，對信念如何影響醫學證據的解讀，或如何成功越過這些信念給病人帶來更多健康，我們所知甚少。越過這個實證的差距是令人畏懼的。不但每個人有他或她自己的信仰系統，而且具體有關某項決定，比如可選經皮冠狀動脈介入術或緩和性化療，可能與兒童接種或乳腺X線攝影術的信念截然不同。而且，儘管我們研究了干涉如何改變知識和意圖更實際並且財政上可行，但我們真正需要的是長期研究分享信息的新方法如何影響下游的行為和後果。
這就讓我們看到了第二個挑戰，它更涉及倫理而不是實證。就是在對於尊重的偏好和價值觀的要求，以及我們把證據轉換成更好地人群健康的必要性之間，如何做到平衡？特別當醫學建議越來越被公開辯論之後，我們現在的預設項，是強調決定是「個人的」。在2009年指引公布後，奧巴馬政府和很多醫生領袖都出現在新聞中，提醒我們個人偏好的重要。但即使當更多證據不斷積累，包括最近一項研究綜述顯示乳腺X線攝影術的害處比我們原想的要多而好處更少時，我們聽到的消息不是「讓我們少做乳腺X線攝影術」而是「讓我們尊重病人的選擇」。
我們當然需要尊重病人的價值觀，但是我們往往很難把價值觀和對風險的感性理解區分開來。想一想為心血管病的一級預防，而開始使用的他汀類藥物療法。一個病人是熱心的網球愛好者，可能意識到改善心血管病的好處但覺得肌痛的風險大過任何潛在的好處。這是偏好。另一個病人痛恨製藥公司，因此相信他汀藥物對心血管病沒有好處並很可能引起肌痛和肝病。這是對風險的感性理解。兩個病人做出了相同的決定，但我們需要把這兩個決定都同等看待嗎？
感情和價值觀的糾葛對乳腺X線攝影術特別有關，這被2009年準則發表後進行的定性研究所證實。一項研究探索了一群40多歲多種族女性樣本的信念和態度。儘管很多人不知道這個準則，但研究者發現，教育她們關於這個準則的知識加強了而不是削弱了她們對檢查的堅持。女性也憂慮該準則是保險公司試圖減少費用阻止她們得到應有的醫療保障的陰謀。很多女性堅持認為，乳腺X線攝影術拯救生命，說她們「不需要」決策輔助，也認為衡量益處和害處與她們「無關」。事實上，很多人說她們要每年做多次檢查，而且要在40歲前開始。最後，很多人相信普通女性在制定準則過程以及它牽涉的對潛在好處和壞處的權衡之外是不公正的。
這種反應與在頂尖風險認知學者之間進行的關於我們依賴誰評價風險的更廣泛辯論相呼應。一些人，如Sunstein，認識到我們思考概率的困難，說我們應該依靠制定政策的專家來做這件事以最大化公共福利。但心理學家Paul Slovic認為，風險這個概念就是主觀的。當專家傾向於認為風險「和每年平均死亡率」同義，Slovic提醒我們風險對人們來說不止是死亡率。
毋庸置疑，意識到風險感知的感情本質對醫生幫助病人活得更久、更好至關重要。即使我們可以在一般意義上糾正誤導性的誇大乳腺X線攝影術好處的統計數字，但我們怎麼對待一位38歲的女性，因為她剛失去一位得乳腺癌去世的最好朋友而要求每年檢查？或一位43歲有纖維囊性乳腺的女性，她去年剛有假陽性結果現在相信風險更高了？有無某種感性推理的等級，決定某些恐懼的原因比另外一些因素更可接受？或者因為我們知道，通常不可能找出我們信念的原因，更不可能將它們排序，更好的方法是更家長式的做法：醫生基於確定的指引來做出建議，更少依賴病人的偏好？
Daniel Kahneman強調，探索性推理的一個標誌是我們面對一個難題時會回答一個更簡單的問題。在某種程度上，作為一個職業群體，我們醫生也陷入了一個集體的探索性的陷阱。我們沒有直接回答這些棘手的倫理問題，而是回答了一個簡單問題：「我們應該尊重病人的價值觀和偏好嗎？」正確答案永遠是應該。難得多的問題是，如何平衡尊重和我們用專業能力把臨床科學轉化成更好的全人群健康的職業責任。
在不確定性面前直接採用病人的選擇已成為道德高地。但是，如何最好地幫助我們的病人過更健康的生活和尊重病人的選擇一樣是醫生的工作。不管我們如何精鍊一個醫療決定涉及到的權衡，我們決定好處大過壞處的那個閾值和每個病人對這些權衡的認知一樣主觀。但這個認識並不能阻止我們做出定量化這些權衡的嚴格努力，就像不能阻止我們更好地去理解病人的感情和信念，如何影響她們對這些數字、後期行為以及健康後果的風險判斷一樣。正如Slovic所強調的，專家告知病人風險的努力，在沒有一個結構化的雙向交流過程的情況下會失敗。他說：「各方，專家和公眾，都可以做出合理的貢獻。各方都必須尊重對方的看法和智慧。」
雖然診治不足還是主要問題，但是隨著中國人日益富裕，日益重視自己的健康，過度診治這個問題在中國也變得日益突出。就以乳腺癌來說，年輕歌手姚貝娜的去世給很多女性敲響了警鐘，但是，有多少中國女性會知道50歲之前不必每年做乳腺X線攝影術，或知道並遵照專業醫學指引呢？而且在中國，不僅病人有動力做過度診治，醫生和醫院也由於體制原因開出各種不必要的葯和檢查。中國的過度診治現象或許比在美國更難解決，它需要更為普及的醫學人文教育，更高的文化水平和醫療體制改革。耐心恐怕是必不可少的。
【參考文獻】
Lisa Rosenbaum (2014) Invisible Risks, Emotional Choices - Mammogaphy and Medical Decision Making. The New England Journal of Medicine October 16, 2014 371;16:1549-1552
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